基本資料

醫院別/科別：

臺灣大學附設醫院

 病人代號：

201910001
生日：
性別：
身高： 公分(cm)

 體重： 公斤(kg)
入院途徑： 入院方式：
到院日期：
離院日期：

時間表

項目 日期 時間(24hr) 不確定
發生時間

昏迷指數及生命跡象

GCS：
SBP：
BT：
HR：
RR：

危險因子請填入選項(0 沒有，1 有，2 不知道)

HT： DM：
Previous CVA：
Previous TIA： Heart Disease：
Uremia： PAD：
Dyslipidemia：
Polycythemia：
Smoking：
Alcohol：
Cancer： Others：

Type of heart disease可複選

Family History:請填入選項 (0：沒有，1：有，2：不知道，9：無兄弟或姊妹)

父母 兄弟姊妹
高血壓
糖尿病
缺血性心臟病
中風、短暫性腦缺血

抽血結果

急診抽血或第一次抽血：

Hb Hct Platelet
WBC PTT/PT(INR) Glucose (ER)
BUN Creatinine HbA1c

第一次空腹抽血：

Glu (AC) T-CHO TG
HDL LDL AST
ALT

Ischemic subtype (TOAST 分類) 【Ｐ】

( )

住院前/離院時藥物

住院前 離院時 藥物名稱
None
Anticoagulant：
anti DM drug：
Antiplatele
anti H/T drug
lipid lowering drug：
心律不整藥
Other

Operation for

併發症【Ｐ】

NIHSS

日期
時間
最初進院 before needle 24 h after
1a (0-3)
1b (0-2)
1c (0-2)
2 (0-2)
3 (0-3)
4 (0-3)
5aL(0-4)
5bR (0-4)
6aL (0-4)
6bR (0-4)
7 (0-2)
8(0-2)
9 (0-3)
10 (0-2)
11 (0-2)
total

離院情形

mRS：
日期：
死因：
(醫院)

Before IA

IA相關時間表

項目 日期 時間(24hr)
CT time
CTA time
MRI time
iv-tPA time
IV--tPA 　

ASPECTS (CT/MR): (0-10,入院後第一次或最接近IA的影像)

請選擇：

CTP/MRP

Collateral if available：

Target Vessel

After treatment of IA

IA related complication

Follow up Images

項目 日期 時間(24hr)

Treatment of IA

General anesthesia：

Sedation

： ,

Puncture時間表

項目 日期 時間(24hr)
開始時間

Puncture area:

Aortic Arch type:

Extracranil vessels stenosis

R CCA： L CCA：
RVA： LVA：
R ICA： L ICA：

IA治療項目

( )
： ,
： ,
( )
( )

Final TICI:

Recanalization時間表

項目 日期 時間(24hr)
1st recanalization time
Final recanalization time

Re-thrombosis at 5-10 minutes：

Embolism to new territory：

定期追蹤記錄: 醫療紀錄

中風後3個月

mRS
EQ5D-1： EQ5D-2：
EQ5D-3： EQ5D-4：
EQ5D-5：
日期
目前所在地 醫院
相關醫療記錄 1：
於 醫院
，原因：
死因：
( )

相關醫療記錄 2：
( )
日期：
， 醫院

中風後6個月

mRS
EQ5D-1： EQ5D-2：
EQ5D-3： EQ5D-4：
EQ5D-5：
日期
目前所在地 醫院
相關醫療記錄 1：
於 醫院
，原因：
死因：
( )

相關醫療記錄 2：
( )
日期：
， 醫院

中風後12個月

mRS
EQ5D-1： EQ5D-2：
EQ5D-3： EQ5D-4：
EQ5D-5：
日期
目前所在地 醫院
相關醫療記錄 1：
於 醫院
，原因：
死因：
( )

相關醫療記錄 2：
( )
日期：
， 醫院