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缺血性腦中風與開放性卵圓孔

作者:張育銘 (成大醫院神經部醫師)

對於神經科醫師來說,缺血性腦中風病患的次級預防無非是最至關緊要的,若能替中風病患找出可能的致病機轉、致病病因,並積極地做慢性病控制、危險因子的消除,才能為病患謀求最大的福祉,避免未來的二次中風。

在缺血性腦中風的病患族群中,透過抽血、腦部影像以及心律等等的檢查,仍有為數不少病患是找不出病因的,這找不出中風原因有部分是embolic stroke of undetermined source (簡稱ESUS)。在過去的研究資料顯示,此類病患約占缺血性中風族群 9% to 25% 不等,且尤以年輕中風病患之比例更高。在ESUS病人族群的身上,學者嘗試想再多找出可能致病因或致病機轉,而開放性卵圓孔(patent foramen ovale,簡稱PFO) 則是令人高度關注的議題之一。

 

PFO,是在人類胚胎發育時的正常心房連通構造,隨著出生成熟後應隨之關閉,部份的人則會維持開放的狀態,以致右心房與左心房仍有交通。研究顯示PFO在ESUS病患中有較高的比例,於是做了個病態生理的推論:假設有一栓子(embolus)在體循環靜脈系統內流通,有朝一日流至右心房,倘若此時病人合併腹壓上升或伐氏操作(Valsava maneuver),以致栓子通過PFO流進左心房,進而進入體循環動脈系統,最後至腦循環系統導致中風。科學家推論若能關閉PFO應該可以有效減低中風族群未來二度中風的機率,但在過去進行PFO關閉以及單純使用藥物治療的兩組病患比較起來,並無法看出關閉PFO帶來較多的好處。

然而,在2017年《NEJM》期刊中,有三篇論文討論關閉卵圓孔與中風預防等議題,皆獲得了令人振奮的結果。這三篇論文的實驗設計分別為Gore REDUCE Clinical Study、CLOSE Study、RESPECT Study。以下便做此三篇論文的重點分述。

 

Gore REDUCE Clinical Study總計收案了664個案,中風分類皆為未明病因之中風且皆合併有PFO,實驗組別接受了PFO關閉處置併抗血小板製劑治療,而對照組只單純服用抗血小板製劑 (Aspirin、Clopidogrel、或Aspirin+Dipyridamole)。而結果顯示在臨床二度中風預防上,實驗組較對照組有較低的風險比值 (Hazard ratio= 0.23; 95%CI, 0.09-0.62; p=0.002)。但在實驗組中發現有較高比率會併發心房顫動或心房撲動,且有顯著統計差異。

 

CLOSE Study總計收案了663個案,中風分類也是未明病因之中風且皆合併有PFO,實驗組接受了PFO關閉處置併抗血小板製劑治療,而對照組只單純服用抗血小板製劑 (Aspirin、Clopidogrel、或Aspirin+Dipyridamole) 或是單純只服用抗凝血製劑(Vitamin K antagonist或Direct oral anticoagulants)。結果顯示二度中風預防上,實驗組相對只使用抗血小板製劑組別有較低的風險比值(Hazard ratio= 0.03; 95%CI, 0-0.26; p<0.001)。另外他們甚至比較只單純使用藥物的組別,亦即單純服用抗血小板製劑及單純服用抗凝血製劑的組別,兩相比較後對於二次中風發生率上並無顯著差異。然而,在實驗組中仍然發現有較高比率會併發心房顫動或心房撲動的情形。

 

RESPECT Study總計收案了980個案,中風分類也是未明病因之中風且皆合併有PFO,實驗組接受了PFO關閉處置併抗血小板製劑治療,而對照組是單純藥物治療(Aspirin、Clopidogrel、Aspirin+Dipyridamole、或Warfarin)。結果顯示二度中風預防上,實驗組相對對照組有較低的風險比值(Hazard ratio= 0.55; 95%CI, 031-0.999; p=0.046)。

 

總論來說,此三篇論文的結論無非告訴我們,針對ESUS中風個案,若同時合併有PFO,進行關閉處置併抗血小板製劑服用,可以獲得較佳的次級中風預防成效,但仍要考慮術後併發心房顫動的比率較高。

 

中風危險因子的偵測一直以來都是神經科醫師的重要職責,面對ESUS病患更是我們的一大挑戰,如今有了最新研究立論,更提醒了我們為此一病患族群,在中風危險因子檢查時,心臟超音波是不容忽視的工具,尤以經食道心臟超音波幫忙更多。倘若在ESUS病患中檢查到PFO,經評估合適後進行卵圓孔關閉,想必能為病人帶來更好的醫療、有效減低未來發生二次中風的機率。

 

參考文獻:

1.      Diener HC, Bernstein R, Hart R. Secondary stroke prevention in cryptogenic stroke and embolic stroke of undetermined source (ESUS). Curr Neurol Neurosci Rep. 2017;17(9):64.

2.      Hart RG, Catanese L, Perera KS, Ntaios G, Connolly SJ. Embolic stroke of undetermined source a systematic review and clinical update. Stroke. 2017;48:867-872.

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4.      Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Engl J Med. 2017;377:1011-21.

Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. N Engl J Med. 2017;377:1022-32. 


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