過去，週邊動脈疾病，常常被臨床醫師所忽略，當出現明顯下肢症狀時，往往都很嚴重，不過，近十年來此議題已慢慢被重視並報告，盛行率也在增加中1，我常常告訴病人，全身血管的好壞是一致的，若是腳的血管嚴重狹窄，腦部與心臟血管通常也不會好到哪裡去，一半以上(62%)的週邊動脈疾病患者，也會合併心血管疾病或腦血管病2，與正常人相比，有症狀的週邊動脈疾病患者，死亡率明顯增加3，而且週邊動脈疾病也增加中風與心血管病的風險與死亡率。
從2006年開始，台灣進行多中心的腦中風登錄，其中有一項子計劃就是針對缺血性中風的患者，調查其週邊動脈疾病的盛行率與相關危險因子的研究(PAD-Stroke study)，在這個研究中，有20家醫院參與收案，總共納入1895急性腦中風住院的患者。最後有1888位患者納入分析。如果以測量ankle brachial index (ABI)來定義，以ABI小於0.9為有病的分界，結果發現有22.5%的患者有週邊動脈疾病。從各年齡層來看，年齡愈大，有週邊動脈疾病者愈多，且女性多於男性，相關的危險因子包括年齡、女性、心臟病、低的HDL、抽煙、腎臟疾病、中風史、及頸動脈或顱內動脈狹窄。對中風患者而言，有週邊動脈疾病這個因子，較會有不好的預後 (出院三個月時的mRs>2) 。
關於週邊動脈疾病的治療策略主要分三部分，第一是危險因子的控制，包括積極控制血壓、血糖、血脂肪及運動;第二是藥物治療，現今關於週邊動脈疾病引起之間歇性跛行，首選藥物為Cilostazol，其他抗血小板藥物如Aspirin，Clopidogrel也是治療選擇，第三步則為手術的介入治療，到第三步週邊動脈疾病通常是非常嚴重，若不治療，恐怕下肢傷口不易好，也易感染，而健保規範中也明列週邊動脈疾病引起間歇性跛行可使用Cilostazol且有給付。Cilostazol在藥理作用上，除了可抑制血小板凝集，還有血管擴張的效果，也可改善脂肪代謝，進而增加高密度胆固醇，並減少血中的三酸甘油酯。
在2013年美國心臟學會的建議中，Cilostazol是可有效改善週邊動脈疾病症狀，且增加行走距離(Level of evidence:A)4，而近年更有一些臨床試驗在探討Cilostazol在腦中風預防上的效果，有一篇整合分析(meta-analysis)的研究指出對於有動脈硬化的病人，Cilostazol的治療對腦血管病的預防有顯著療效。風險比值為0.58(p<0.001)，且出血的風險與對照組沒有不同(p=0.996)5。而CASISP研究則是針對720位中風半年內的華人作Cilostazol和Aspirin比較，發現對二次預防中風的效果Cilostazol優於Aspirin，且Aspirin這一組腦出血風險較高6。另一個有名的試驗CSPS-2是針對2757位半年內發生腦梗塞的日本患者比較Cilostazol和Aspirin的療效，同樣也是發現對於預防中風的再發生及腦出血比例，Cilostazol仍是優於Aspirin7。另外一個研究針對糖尿病患者，對於防止頸動脈內膜厚度的惡化，Cilostazol也是優於Aspirin (DAPC研究)8。所以Cilostazol現今被認為是治療週邊動脈疾病的首選藥之一，且有愈來愈多的證據顯示在缺血性中風的預防也是有幫助的。
基於上述理由，台灣也進行了一項全國多中心隨機雙盲的臨床試驗，研究設計是分2組，一組是使用Aspirin加上安慰劑，另一組則是服用Aspirin加上Cilostazol，收案對象為50歲以上已在服用Aspirin的缺血性中風或暫時性缺血性中風的患者，且ABI<1，藥物治療1年後，主要觀察的項目為ABI的變化，頸動脈內膜厚度的變化及血管性事件的發生，包括腦中風及心肌梗塞。比較服用Aspirin 加上Cilostazol這組和單用Aspirin這組是否有不同。此臨床試驗的總主持人為許重義教授，而臺大醫院鄭建興教授完成臨床試驗的研究設計的撰寫，已發表在International Journal of Stroke期刊9，而這個臨床試驗也有一些很重要的發現。這是台灣完成的非常重要的臨床試驗，我們期待此試驗的結果，能很快刊登在國際重要期刊與大家分享。
參考文獻：
- Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis.Lancet. Oct 19 2013;382(9901):1329-1340.
- Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. Jama. Jan 11 2006;295(2):180-189.
- Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. The New England journal of medicine. Feb 6 1992;326(6):381-386.
- Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. Apr 2 2013;127(13):1425-1443.
- Uchiyama S, Demaerschalk BM, Goto S, et al. Stroke prevention by cilostazol in patients with atherothrombosis: meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. Nov-Dec 2009;18(6):482-490.
- Huang Y, Cheng Y, Wu J, et al. Cilostazol as an alternative to aspirin after ischaemic stroke: a randomised, double-blind, pilot study. The Lancet. Neurology. Jun 2008;7(6):494-499.
- Shinohara Y, Katayama Y, Uchiyama S, et al. Cilostazol for prevention of secondary stroke (CSPS 2): an aspirin-controlled, double-blind, randomised non-inferiority trial. The Lancet. Neurology. Oct 2010;9(10):959-968.
- Katakami N, Kim YS, Kawamori R, Yamasaki Y. The phosphodiesterase inhibitor cilostazol induces regression of carotid atherosclerosis in subjects with type 2 diabetes mellitus: principal results of the Diabetic Atherosclerosis Prevention by Cilostazol (DAPC) study: a randomized trial. Circulation. Jun 15 2010;121(23):2584-2591.
- Jeng JS, Sun Y, Lee JT, et al. The efficacy and safety of cilostazol in ischemic stroke patients with peripheral arterial disease (SPAD): protocol of a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society. Jan 2015;10(1):123-127.
對於此文章如有任何問題或指教，歡迎來信至學會，編輯部後續會將您的意見刊載在下一期會訊!
