「實證醫學研究法」課堂上，曾美君老師在講解統合分析之後，給了一份「額外的作業」，要求我們閱讀指定的文章(1)。
一開始心想：「統計的文章怎麼讀啊！」曾老師（出了名的要求高）又要我們寫心得報告，不讀也不行，這下糟糕了。硬著頭皮讀了之後才發覺，老師真是用心良苦，選了這篇又新、又切題、又淺顯、易讀、易懂的好文章，我一定要推薦給其他人。另一方面，心想我老是提醒我們家的小孩或住院醫師不能還沒動手做，就打退堂鼓或退縮，自己還不是「人同此心」，真是慚愧。
現今，醫師必須承認並接受一項事實：醫學上新的訊息如雨後春筍般一直出現。縱使我們可能只對自己專業的部分有興趣，但仍必須面對壓倒性數量的訊息，如此才能服務民眾與病患。一個設計理想的統合分析，在蒐集與整合相同主題的研究文章，提升研究的樣本數，並盡量減少研究可能出現的誤差，絕對可以提供民眾、研究者、管理階層或政府一些有價值的訊息。2007年發現糖尿病患使用rosiglitazone (Avandia)可能會增加心肌梗塞的風險即是利用統合分析得到結論的例子(2)。
但是統合分析仍具有一些陷阱，吾人需小心研讀以免被誤導。茲摘錄該文重點與各位分享：
- 我們必須先知道，世上文章發表通常是正面研究結果(positive study)為多數，所以在蒐集與所探討主題相同的研究文章時，往往會出現出版誤差(publication bias)。這一點原本我以為只是私底下說的話，而這篇文章已明白地指出。被歸為出版誤差的還有因故沒有發表的研究（臆測原因可能是研究結果怕引發法律糾紛，醫師承受不起，所以沒有發表，或是醫師太忙只做地方性口頭報告，未發表論文）。慶幸的是，已有許多期刊要求研究試驗必須事前登錄計畫書，出版誤差也許得以稍微改善。
- 現今電子科技發展一日千里，各大電子資料庫互相競庭，所以許多醫學資訊都可以透過這些資料庫從網路取得。但是，搜尋時所使用的關鍵字就相當重要，仔細一點的統合分析文章，通常會將它的搜尋方式於文章中明述，所以聰明的您可能可以從文章的搜尋策略中發現搜尋誤差(search bias)。
- 統合分析在篩選文章時都想盡可能地選入與研究問題相關的文章。但是，文章總有差異，為降低選文誤差(selection bias)，在研究方法上必須明確地描述選入或排除的定義並審慎執行。
- 選入文章之異質性(heterogeneity)若很高，資料的整合勢必出現困難，最後可能會影響到分析的結論。
- 文章之研究結果若僅是以摘要(summary）方式呈現，無法取得原始資料時，可能會嚴重影響統合分析的結論。
- 許多研究學者相信隨機對照試驗(randomized controlled trials, RCTs)最能降低結論錯誤的風險。然而，許多重要的疾病，例如口服避孕藥對缺血性腦中風的影響，多數屬觀察性研究(3)。所以，對於某些主題的統合分析，研究者若在搜尋過程時僅設定RCTs而排除了其他類型的研究，所得的結論可能就會有問題。
- 統合分析常見fixed-effect model與random-effect model兩種分析方式。若療效(effect)小且文章之間的異質性很高，則兩種分析所得之結論可能就會出現差異。另外，不管哪種事後分析(post hoc analysis)，它們都只是一種探索的工具，讀者應該清楚這一點才能正確判斷結論的有效性。
- 在對罕見事件進行統合分析時，極小的差異可能就會帶來很大的變化。
- 統合分析比較好，還是大型的RCTs比較好呢？大致說來，兩者出現不同結果的情況並不常見。不同的結果也許是因為統合分析出現了先前提到的一些誤差所致。
另外，在讀完這篇文章後，我有一些個人想法。統合分析雖然有許多優點，但是專精於生物統計的專家若完全沒有一點醫學常識做為基礎，很容易「荒腔走板」。就像面對醫療案件的審判，我等不也都希望由具有醫療背景或經驗的法官來承審，才不會出現一些荒謬的判決（如，「肩難產案」之醫療服務無過失之賠償責任(4)，以及竟在冬日時節選擇於早晨拔管(5)的判決）。過去醫學院老師常說：「放射科醫師判讀X光片，或病理科醫師看病理切片，他們在下最後診斷時，通常都要考量相關的病情資料。」同理，統計的專家若在沒有醫學基礎下進行研究，很容易造成搜尋誤差、選文誤差、異質性結果的整合困難等問題，而所做出的結果勢必無法說服他人。
感謝曾老師的指定文章，讓我們都學到了這重要的一課，也與追求新知與進步的讀者分享。
參考文獻：
- Walker E, Hernandez AV, Kattan MW. Meta-analysis: Its strengths and limitations. Cleve Clin J Med. 2008;75:431-9.
- Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term Risk of Cardiovascular Events With Rosiglitazone: A Meta-analysis. JAMA. 2007;298:1189-95.
- Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischemic stroke risk with oral contraceptives: a meta-analysis. JAMA 2000;284:72–8.
- 台北地方法院85年度訴字第5125號。
- 臺灣士林地方法院民事判決94年度醫字第8號。
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