前言

因缺乏足夠的神經內外科專科醫師及城鄉資源差距，「地區醫院中風中心」 在台灣並不多見。大部分的「中風中心」只在醫學中心及規模較大的區域 醫院。當區域及地區醫院遇到 4.5 小時內急性腦梗塞病患，只能轉送醫學 中心才有機會施打胞漿素原活化劑(Tissue plasminogen activator, 以下簡 稱 tPA)，而「黃金 4.5 小時」往往在轉院過程中錯過了。

根據「台灣中風學會」的「台灣中風登錄 Taiwan Stroke Registry」統計， 自 2011 年 1 月至 2014 年 12 月，僅有 6.6% 接受靜脈 tPA 治療[1]。有 鑑於全國急性腦梗塞病患的 tPA 施打率偏低，特別是區域及地區醫院，於 是衛生福利部提出「醫學中心支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療 照護服務獎勵計畫」[2] 。自 2013 年 3 月起，由醫學中心在新竹縣某地區 醫院成立中風中心。本研究即在探討地區醫院成立中風中心之可行性。

材料與方法

由醫學中心支援三位神經內科專科醫師，而神經外科則是就近與另一家醫 院合作(車程 15~20 分鐘) 。根據臺大醫院在 2014 年發表的文獻及其他國 外研究得知：制定「中風啟動操作標準」可有效提高 tPA 施打率、降低到 院施打 tPA 時間(door-to-needle time) 、提高患者恢復良好比例[3,4]。於 是整合協調各單位(急診科、神經科、放射科、檢驗科) ，使能符合： (1). 25 分鐘內完成頭部斷層掃描檢查(computed tomography, CT) 。 (2). 40 分鐘內 完成所有基本抽血檢驗。(3). 60 分鐘內完成施打 tPA。

建置中風加護病房(Intensive care unit 以下簡稱 ICU)，並由一般內科與神 經內科專科醫師共同組成 24 小時「ICU 專責醫師」。相關人員定期接受教 育訓練，並與 119 消防救護單位多次開會。

自 2013 年 3 月至 2016 年 12 月，該地區醫院中風中心，收錄所有急性腦 梗塞患者，登錄到「台灣腦中風學會」的「台灣中風登錄(以下簡稱 TSR)」 [1]，並統計各項指標與 2015 年 TSR 全國指標及 1995 年美國國家神經疾 患與中風研究院(National Institute of Neurological Disorders and S troke 以下簡稱 NINDS)結果[5]比較。

結果

共收治 284 例急性腦梗塞患者，38 例接受靜脈「tPA」血栓溶解治療，統 計如下

1. 施打率：13.4% (38/284)
2. 平均年齡：69 歲(45~92)
3. 男性比例：71%(27/38)
4. 4.5 小時內到院且 25 分鐘內完成 CT 比例：32% (91/284)
5. 平均中風發生後施打 tPA 時間：125 分鐘
6. 平均到院施打 tPA 時間：53 分鐘
7. 到院施打時間<60 分鐘比例：86.8%(33/38)
8. 36 小時內症狀性腦出血比例：7.9%(3/38)
9. 平均施打 tPA 前 NIHSS：18 (6~38)
10. 平均中風 24 小時 NIHSS：11 (0~37)
11. 中風後 24hr NIHSS 進步>4 比例：57.9%(22/38)
12. 平均入院 mRS:4.3
13. 平均中風後 3 個月 mRS: 3
14. 中風 3 個月 mRS≤1 比例：34.2%(13/38)
15. 中風 3 個月死亡率：7.9%(3/38)

上述結果顯示大部分指標都有達到標準，且施打 tPA 前後的平均 NIHSS 及 mRS 皆有明顯進步。 若與 TSR 2015 (台灣中風登錄 2011 年 1 月~2014 年 12 月)全國指標(表一) 及 NINDS 1995 的結果(表二)比較後顯示：地區醫院的 4.5 小時到院比例 較高，tPA 施打率較高。另外中風 3 個月 mRS≤1 的比例略低，症狀性腦 出血的比例略高，可能是總個案數太少(38 例)或收案條件不同(例如年紀， NIHSS 嚴重度)。

討論

本研究發現，中風發生 4.5 小時內到院且 25 分鐘內完成 CT 比例及 tPA 施 打率在此地區醫院皆優於全國(表一)，這顯示在地區醫院成立中風中心直 接施打 tPA，遠比再轉至醫學中心施打更合理，『更節省時間』。

另外，年紀分布於 45 到 92 歲之間，38 例中有 8 例超過 80 歲，可以部份 解釋較高的 tPA 施打率。而且 NIHSS 及 mRS 進步程度都不錯，雖然健保 規範的上限是 80 歲，卻非絕對不能施打 tPA 。但是解釋風險及需自費施打 都要更小心。

有五例到院施打 tPA 時間超過 60 分鐘是因連絡家屬或家屬考慮時間過 久。此外有 53 例 4.5 小時內到院卻不符合施打 tPA 的原因前三名分別是：NIHSS<4、快速進步、胃腸道出血。

在改善 tPA 施打率方面，「Code stroke protocol」(中風啟動操作標準的制 定)[3,4]、「drip and ship protocol」[6] 、「Time window 放寬至 4.5 小時」 [7]，皆可有效提高 tPA 施打率。根據台灣腦中風學會的『靜脈血栓溶解劑 治療急性缺血性腦中風指引2013』 [8] ，已經建議 time window 放寬到 4.5 小時。未來台灣神經學界或健保給付是否更積極跟進或放寬，有賴各位先 進及你我共同努力了。

致謝

感謝衛生福利部醫學中心支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護 服務獎勵計畫(編號 MOHW-SKH-104-04) 。感謝新竹縣湖口鄉天主教仁慈醫 療財團法人仁慈醫院，新光醫院神經內科中風中心，及台灣腦中風學會-台灣 中風登錄的行政協助。

參考文獻

1. Hsieh FI, Lien LM, Hsu CY, et al and Taiwan StrokeRegistry Investigators. Get With The Guidelines – Stroke Performance Indicators: Surveillance of Stroke Care in the Taiwan Stroke Registry. Circulation2010;122:1116-23.
2. 衛生福利部醫學中心支援離島及醫療資源不足地區醫院緊急醫療照護 服務獎勵計畫(編號 MOHW-SKH-104-04)
3. Leira EC, Ahmed A. Development of an emergency department response to acute stroke ("Code Stroke"). Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9:35-40.
4. Chen CH, Tang SC, Tsai LK, et al. Stroke code improves intravenous thrombolysis administration in acute ischemic stroke. PLoS One. 2014 ;9:e104862.
5. The National Institute of Neurological Disordersand Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581-8.
6. Sheth KN, Smith EE, Grau-Sepulveda MV,et al. Drip and ship thrombolytic therapy for acute ischemic stroke: use, temporal trends, and outcomes. Stroke. 2015 ;46(3):732-9.
7. Ahmed N, Wahlgren N, Grond M, et.al. Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR. Lancet Neurol. 2010;9:866-74.
8. 台灣腦中風學會: 靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風指引 2013

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