學會會訊
在探討顱內、外血管狹窄時，有一個現象是大家已熟知的，那就是血管狹窄的分佈在種族間的差異很大，與白人比較，亞洲、西班牙裔及非裔美國人有較高的顱內血管狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis, ICS)比率。若以顱內血管狹窄的分佈情形來看，白人好發的病灶位置依序是內頸動脈、中大腦動脈、基底動脈，而亞洲人則是以中大腦動脈為主，其次才是內頸動脈、基底動脈。此外，ICS與缺血性中風的關聯性在亞洲人也遠高於白人，過去研究發現，33-84%的亞洲人缺血性中風與ICS有關 (1)，而在北美白人，比例降到只有8-10% (2)。但過去一個法國的解剖研究發現有43%的中風病人與ICS有關 (3)，可見ICS不論在任何族群都與缺血性中風有密切的關聯。
至於為何ICS在不同種族有如此的差異，可能的因素包括易感性基因、種族間不同的生活方式及血管危險因子。以血管危險因子來看，常見的危險因子包括高血壓、高膽固醇血症、糖尿病、抽菸等等，荷蘭的研究亦發現男、女之間危險因子也有差異。除了上述提到的因素外，研究方法的不同也可能對分析結果有所影響，因而產生不一致的研究結果。為了釐清國人顱內、外血管狹窄的原因，我們特別篩選出單獨顱外血管狹窄(n = 121)、單獨顱內血管狹窄(n = 112)、同時合併顱、內外血管狹窄(n = 128)，及無顱、內外血管狹窄四組病人(n = 372)，分別比較不同血管狹窄位置造成之中風盛行率及危險因子差異，我們發現同時合併顱、內外血管狹窄的病人有最高的中風風險(odds ratio 15.86; P < 0.001)，其次是單獨顱內血管狹窄病人(odds ratio 7.16; P < 0.001)，接著是單獨顱外血管狹窄病人(odds ratio 1.77; P = 0.011)，最後才是無顱內、外血管狹窄的病人 (reference) (4)。這個結果也呼應過去的研究發現，顱外血管狹窄在亞洲人缺血性腦中風的角色遠低於顱內血管狹窄。至於血管危險因子方面，我們使用ROC曲線去分析何者是最重要的預測因子，結果發現抽煙、糖尿病及冠心病分別是同時合併顱、內外血管狹窄、單獨顱內血管狹窄及單獨顱外血管狹窄的決定性危險因子。值得注意的是，糖尿病在不同種族的研究都顯示跟ICS息息相關，但與顱外血管狹窄的關係卻不顯著，推測可能的原因是顱、內外血管的結構不同，因此引起粥狀動脈硬化、狹窄的病理機制會不一樣。
目前對於ICS最佳的治療方式包括抗栓塞藥物治療、積極的控制血管危險因子及血管內介入治療。以抗栓塞藥物治療來說，過去的一些回溯性研究指出，即使病人使用藥物治療，每年仍有2-11%的機率在血管阻塞處的區域發生缺血性中風。次群組分析發現，嚴重ICS、病人近期發生缺血性中風症狀、女性、血液動力學上顯著的血管狹窄(hemodynamically significant stenosis)、對抗栓塞藥物反應不佳的病人族群具有較高的缺血性中風風險。過去並沒有不同抗血小板藥物對於ICS治療效果的直接比較研究，目前建議可短期使用雙重抗血小板藥物治療90天，之後再延續一種抗小板藥物即可。雙重抗血小板藥物治療效果的好處是來自於過去不同研究的間接比較，然而也有某些研究指出雙重抗小板藥物治療並沒有比單一藥物有更好的效果，出血率反而更高，因此在使用雙重抗血小板藥物治療時，也要留意可能的併發症。過去研究發現cilostazol可能具有減緩症狀性ICS進展的效果甚至有回復的機會 (5)，未來需要更大型的研究來證實此發現。
在積極的控制血管危險因子方面，需要針對病人的危險因子有效治療。目前對於血壓控制的目標值並沒有明確的準則，WASID研究指出收縮壓大於等於140毫米汞柱時有較高的缺血性中風復發機會，目前建議若沒有禁忌症，ICS的病人於急性中風2週後可以使用降血壓藥物治療，針對血流動力學上顯著的血管狹窄病人，使用降壓藥物時需特別謹慎，要考慮病人對藥物的耐受性，一般是建議至少降收縮壓10毫米汞柱，舒張壓5毫米汞柱 (6)。針對血脂治療方面，目前是建議高強度的statin藥物治療，不管病人原本的低密度脂蛋白膽固醇指數高低，SAMMPRIS研究發現控制低密度脂蛋白膽固醇低於70 mg/dL有較佳的預後，但這樣的治療目標是否適用於亞洲人仍需要進一步的研究來證實。此外，生活型態的調整，包括戒菸、運動、減重、節制酒精攝取及地中海式飲食，也是藥物治療以外建議的方法。
目前針於ICS的血管內介入治療方面，SAMMPRIS研究發現積極內科治療組的病人比起血管介入治療組(經皮動脈血管擴張術、支架置放)的病人有較佳的預後 (30天內中風及死亡比率在兩組分別為5.8%、14.7%) (7)。另一個研究The VISSIT trial也有類似的發現，內科治療組病人比起支架置放病人，在30天及12個月時都有較佳的預後 (8)。至於為何支架置放組的病人預後比較差的原因在於支架置放易造成穿通血管阻塞，導致新的中風產生，此外，支架置放組病人也有較高的早期出血性中風風險。若病人對於抗栓塞藥物治療反應不佳時，支架置放治療是否可行，目前並沒有研究證實，需要進一步的研究來釐清。
總結來說，ICS是缺血性中風很重要的原因，尤其在亞洲族群，我們的研究發現糖尿病是國人顱內血管狹窄最重要的血管危險因子，臨床上診治糖尿病病人，要考慮其有較高的ICS風險，必要時需要安排相關的檢查，即早診斷以預防缺血性腦中風發生。目前的研究發現積極內科治療優於支架置放治療，因此抗栓塞藥物、控制血管危險因子、生活型態調整仍是首要治療方式。未來是否有新的血管內介入治療方式或設備能減少併發症從而改善病人預後，仍有待後續研究來證實。
參考文獻：
