學會會訊
自從2002年台灣正式開始使用rt-PA治療急性缺血性腦中風之後，全台灣的神經科醫師便進入了「time is brain」的倒數計時中。在rt-PA以前，我們像電影「鐘點戰」裡面的「上流時區人士」一樣，從來不用為了搶時間奔跑，反正時間多的是。還記得以前，神經科醫師可以好整以暇的整理thinking processes，做出localization和differential diagnosis；在急診室看一旁的心臟科醫師搶救急性心肌梗塞，爭取door to balloon time的最小值。曾幾何時，我們也面臨了這樣的黃金搶救時間，錙銖必較地計算起door to CT、door to needle time。
打rt-PA需要24小時隨時待命的人力。能夠待在醫院整天的，莫過於值班的住院醫師了。因此，在擁有住院醫師的神經專科訓練中心，rt-PA的評估和執行，也是住院醫師訓練及值班的一大挑戰。在筆者數年的住院醫師訓練與急診會診經驗下，發現所有的流程都可以調整和訓練；唯一變數最多的，就是和病人及家屬的溝通時間。常見的問題如下：太太、女兒或媳婦送病人到急診，但是她們要等待尚未到場的「兒子」做決定；或是兄弟很多，要等「大哥」說了算。在這樣的情形下，在確認病人是符合施打、向在場家屬說明之後，要立即知道誰是「key person」，如果在場，跟他說明剩下時間多少，他還有多少時間做決定。如果key person不在場，立刻打電話過去。
「鐘點戰」怎麼打呢？情形許可下，我們接到急診會診電話，狀況聽起來像中風之後，就會立即去看病人，在病人抽血、傳送病人到CT room的途中確認病史和NIHSS分數。通常我們會在做CT時就開始和家屬衛教，先說明：「如果是缺血性中風，我們還會等血液檢查報告出來，決定可不可以打」，給雙方都預留一些時間；當然，同時也要說明rt-PA的風險及好處，讓家屬有多一些時間思考。當CT排除腦出血之後，在等抽血數據的過程中，就開始要和「Key person」進行最後確認，簽署同意書，同時要叫人去領藥，準備IV set和pump。
在說明時，筆者通常會先說：「這個病人是腦血管塞住的中風，腦中風有分大中風和小中風，大中風可能會致命，塞住的地方如果組織變得很脆弱時，後來還有可能產生腦出血；打血栓溶解劑之後，三人當中有一人會有較好的恢復，這是一個很好的機會，不然中風之後就是半邊癱瘓了。這個藥較有效但同時有百分之六的出血機率；打不打都需要你們決定。」。遇到對「血栓溶解劑」無法理解的，再加以解釋：「這個藥有機會把阻塞的血管打通；打了之後有三種情形：第一種，打通且沒有出血；第二種，打通但有出血，這時候就要看出血的範圍是大是小，太大可能要開刀；第三種，沒打通，中風情形可能不變或繼續惡化。」。通常在這個時候，有一些家屬會說：「我沒有醫學背景/你說的我不太懂……」，最有壓力的，就是家屬說：「我們尊重醫師的決定，請你決定怎樣做最好。」聽到這句話，有兩種解讀方式：第一種是家屬非常尊重醫師的專業；第二種是醫師心中永遠的痛：「家屬不想決定，是醫師決定的；到時候病人有任何問題，唯醫師是問。」。頓時，又感受到身上的白袍十分沉重，就算是傾向要打rt-PA，也要提醒家屬藥物不是萬能，還要看病人的「造化」等等。或許在部分民眾的耳裡，這不過是醫師想要卸責的片面之詞。但是，醫師也是凡夫俗子，真的無法「掛保證」啊！
平心而論，要一個非醫療人員在這麼短的時間做出決定是非常困難的。此時，醫師的說法對家屬的決定影響非常大：如果醫師不想打，就把風險不斷強調：「打了有可能會出血，出血就很麻煩了喔！」；如果想打，就把中風後遺症多提：「如果不試試看，中風以後通常是無法復原，可能會一手一腳不能動，需要人家照顧……」。大部分意識清楚、沒有影響語言功能的病人本身都會同意施打，或許是台灣人民較有魄力，寧可賭上一賭，也不願癱瘓臥床、變成家人的負擔。但病人及家屬如果無法下決定時，醫師自己可能要先選邊站，加以勸說或安慰；不然有些一開始不打的後來會反悔。至於要選哪一邊，每個人心中都有一把尺。以筆者來說，如果病人本來可自理生活且符合條件，大都會建議施打。以本院就醫情形來看，只有少數病人及家屬聽到百分之六的出血率會卻步。
另外還有一種情形，就是病人及家屬一開始不太了解rt-PA，表示不願施打，但住院數天後，被親戚朋友一問，知道有「通血路的藥」，才來詢問為什麼不打。這時候只得說：「打這個藥一定要在發作三小時裡面打，不然更容易出血，出血如果嚴重的話，比血管塞住更糟糕；而且就算是在三小時內打這個針也有百分之六的出血機率……」。所以為了讓病人確實了解，如果不願施打的，在急診時也要請家屬簽立「不同意施打」。筆者最近遇到一個NIHSS三分的病人，在三小時內就醫。在急診時就先跟他說明：「你的中風很輕微，因此不建議打血栓溶解劑，因為會有百分之六的出血機率」。病人一開始沒說什麼，等到住院八小時之後，又把筆者找來問：「聽說不是有一種可以打通血管的針嗎？為什麼我沒有打？」然後筆者就把這一千零一套的說詞再說一遍：「我在急診有跟你說了啊，你的中風很輕微……」，還好有先提過，病人很快就能接受了。
rt-PA的鐘點戰，考驗著神經科醫師的危機處理能力。本文絮絮叨叨也寫到二千字了，與所有神經科新血們共勉。
