病人是61歲男性，當天下午突然在家族樹下暈倒。根據轉送單記載，病發應是下午六點二十五分左右，現在才九點，怎麼算都在三個小時內。到急診室時發現，病人左側偏癱，神智尚清，CT未有出血狀況，加上年紀並未超過八十歲，應是很適合 t-PA治療。而病人的太太提供的病史，只知道在家族樹洞醫院定期追蹤，過往病史可能有高血壓、心臟病、糖尿病及肝病。而當時實驗室數據為血小板110,000、PT=12.9、PTT=28.5、INR=1.30、GOT=21、GPT=24、血糖值為140，根據t-PA篩選表評估，有些病史不明（如是否有嚴重肝病），因此要不要施打t-PA在Peter心中不斷掙扎。再三檢視病患之實驗室數據均屬正常範圍，體重76公斤，依0.9mg/Kg計算t-PA之劑量應是68.4mg，考慮到有些病史不明，故Peter改成1瓶tPA50mg，除以體重平均是0.65mg/Kg，God bless him and Peter！

在取得病人女兒的同意書之後，九點十六分依照標準流程先打bolus dose，剩下之劑量再以injection pump處理，麻煩ICU加床觀察。好啦！可以打包回家共享天倫之樂了。於是向ICU值班醫師交班之後，Peter就放心地回家了。

晚安！明天見 ~~~~~~~

隔日一早，ICU住院醫師就回報，凌晨病人因腦出血而緊急作開顱手術取出血塊。Peter極感震驚：怎麼會是這樣？雖然簽同意書時已向病人家屬說明腦出血機率增加，但是治療產生副作用，Peter心中總是遺憾。

後來Peter在家屬拿來的藥物中發現warfarin，但還好PT INR正常，還站得住腳。不過過往病史逐漸清晰，得知病人有慢性C型肝炎、肝硬化，且病人病發時間應是下午六點以前，而非轉送單記載的六點二十五分，因此算算可能是病發三小時又二十分鐘後才施打t-PA。真相逐漸清楚以後，Peter的心情也逐漸下沉。在內部檢討時，Peter又發現急診醫師在Peter抵達前已依照一般腦梗塞處理原則給病人吃了三顆aspirin (100mg)，當時並未告知Peter。

病人不幸在3日後過世。團結的迦美人家屬要求影印病歷、且對醫院的處置加以質疑與指責。面對病人的家屬，Peter心中頗有「我不殺伯仁，伯仁卻因我而死」的感覺。「如果」ICU沒床，Peter不堅持加床；「如果」Peter心中有所遲疑，病史不明確就不打；「如果」辮子心電感應突然壞了，「如果」…；就像病人的家屬說的，「早知道這個針這麼厲害，我們就不打了！」但…可能嗎？

事情終會過去，但經驗必須記取，在此處有些想法：

• 神經科與急診科的分工必須進一步釐清。以上整個事件，Peter犧牲了週日休假，替病人做評估，施打tPA。而急診醫師幾乎同調，希望由神經科醫師親自評估病人及施打tPA。這樣的做法在中小型醫院實務上有相當困難，如此必然減低急性腦中風病人接受t-PA治療的機會。
• 如何面對由「黃金3小時」延長為「黃金4.5小時」的情況。在ECASS-3的研究已確認t-PA0.9mg/Kg可以在急性腦中風4.5小時以內的病人施打(1,2)。European Stroke Organization也修訂了guidelines，對tPA的治療從3小時延長至4.5小時 (3)。將來在待遇並未增加而風險不斷增加的年代，吾輩要如何發揮「仁心仁術」？可能必須有識之士來探討。
• 病史一定要問清楚。這是Peter自我反省的結論。生命絕對沒有僥倖，不要靠老天爺。「勿枉、勿縱」本來以為是警察辦案時的鐵律，面對t-PA也必須如此，把篩選表每一環節問清楚，有不清楚之處，就不打tPA，腦裏不可存有業績、評鑑及「仁心仁術」的想法，冷靜分析，作到「勿縱」，就能減少悲劇發生。
• 對於可能產生副作用的說明一定要強調。也許如同地球上的神經科醫師陳俊榮醫師所建議的，於增加腦出血機率的段落加以標記並請家屬另行簽名。