學會會訊
| 台灣腦中風學會在諸前輩先進的奉獻與努力下，為中風治療制訂了令人欽佩的指引，成為醫師同僚臨床之圭臬。根據缺血性腦中風指引，預防二度中風的藥物治療中，抗血小板藥物是一個黃金標準(除了Atrial fibrillation的病人外)。但在實戰的臨床工作上，面對病人的多種症狀與需求，單單一顆抗血小板藥物，有時並不足以解決遭遇的問題或讓病人滿意，尤其目前大部分民眾仍然缺乏對腦中風疾病的正確認知 (就如同很多人不知道綠卡其實不是綠的)。 以筆者的經驗，缺血性中風患者再去服用“通血路”的藥為數不少。抗血小板藥物，固然是預防二次中風不可動搖的基石，卻難以解決中風後出現在病人身上的諸多相關症狀。很多種所謂的“腦部循環改善劑”常常出現在醫師處方上。依照實證醫學的精神，這些藥物並沒有證據支持是有效的，那麼為何會有處方呢？這些藥物並不隨著市場機制被淘汰，也沒有因為強調高度專業學術標準的醫師處方而被摒棄。是否因為這些藥物的確可以改善中風後的某些症狀，卻苦無臨床研究的證據，而成為有經驗的醫師專家們的“撇步”？亦或有其它原因？ 台灣市面上常用的“腦血管循環劑”包括Pentoxifylline，Ginkgo，Nicergoline，Piracetam，Dihydroergotoxine及Flunarizine。這些藥物的臨床使用已經超過一個世代，但療效一直無法被證實。其中Pentoxifylline的acute stroke trial曾經由許重義教授於1988年發表於Stroke雜誌，1993年在Clinical Exp. Neurology有香港人的研究成果，2004年Cochrane Systematic Review也有文章發表(1)。而Ginkgo則在1992年 Cerebrovascular Diseases有翁文章主任在台灣做的報告，2005年也出現在Cochrane Systematic Review(2)。以上兩種藥物都沒有令人信服的大型臨床試驗證明對缺血性腦中風有效。Piracetam在2000年，2002年及2006年均有Cochrane Systematic Review的報告(3)，結論是無足夠證據支持在acute stroke使用，除了對失語症的中風患者有些薄弱的證據。其它Dihydroergotoxine及Nicergoline這些ergoloids藥物更是只有早期小型的研究報告，沒有其它證據顯示有效。Flunarizine在1996年acute stroke的clinical trial也未能證明有效(4)。 但是醫師們還是在使用這些藥物，而有趣的是健保局竟然也願意給付，雖然規定腦血循用藥只能擇一使用。似乎是醫師把自己已經分裂的靈魂放在兩腿上做按摩運動，或是因為論語中孔夫子對子貢所說的“爾愛其羊，吾愛其禮”這樣的觀念在我們的腦海裡根深蒂固。 在實證醫學的等級中，還有一類是專家的意見，這些往往被忽略，因為不夠科學或易流於一家之私。但是不要忘記，很多理論或試驗是根據專家的意見(或說是感覺)，而後來被證實的。在此也建議台灣諸位腦中風先進，也許可以對於這些頗具爭議的藥物提供專家意見供做參考。 |
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