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蒙古國際醫療交流計畫

作者:湯頌君 (國立臺灣大學附設醫院神經部主治醫師)

這幾年參加科部迎新送舊,對於新進住院醫師的自我介紹,常覺得世代大為不同。大部分的住院醫師都會提及過往的旅遊經驗,且都不只是鄰近國家,或者歐美幾個著名的國家景點,而是遍佈全球,猶記得某位住院醫師還曾經介紹自己的嗜好就是出國自助旅行。相較而言,當年我在總醫師才第一次踏出國門,到亞利桑納鳳凰城參加美國腦中風年會,還真是相形見絀。不過,居然在去年跟今年,各去了一次大部分的人聽過卻可能沒機會去過的蒙古國。我小時候對於蒙古的概念,除了地理跟歷史課本,就是金庸的射雕英雄傳了。前幾章節描述郭靖小時候在大漠成長,因緣機會認識了鐵木真(成吉斯汗)跟他的小孩,還收服了兩隻大白鵰。雖然是虛構的故事,但在金庸鮮活深刻的文字描述下,小時的心靈,雖不知蒙古草原之遙遠,已是神之嚮往。

醫學中心評鑑有一個國際醫療服務的條款,台大醫院每年需要有三個月以上支援特定國家的紀錄,如過去的越南計畫,現在的蒙古,或南美國家。在我還沒過去蒙古之前,因緣際會認識幾位蒙古國來交換學習的神經科醫師,對於蒙古腦中風的現況有一些了解,包括腦中風是蒙古國的第一大死因,以及蒙古第三公立醫院於 2013 年 11 月成立蒙古國的第一個腦中風中心,而從第三醫院的中風登錄資料庫得知,當地的腦出血佔急性中風個案的50-55%,且一半是蜘蛛網膜下出血,這與臺灣甚至歐美的中風型態有著極大的不同。因為如此,蒙古第三醫院特別希望2016年的臺蒙國際醫療交流計畫的主要重點之一,是以台大醫院腦中風中心的發展經驗,協助提升第三醫院的腦中風中心的相關醫療技術與品質管理。

於是,2016年暑假,台大中風中心團隊,包括鄭建興主任,蔡力凱醫師,黃光雨專科護理師,以及我,就各自照著安排好的時程前往陌生的國度了。擔任開路先鋒的我,從來沒想到,人生的第一次個人自助旅行,會是這樣成行。蒙古國面積是臺灣的43倍,人口約為300萬,而有約一半的人口居住在蒙古國的首都烏蘭巴托,國民所得約為四千多美金,與臺灣時差一小時。我當天從桃園到香港轉機,在成吉思汗機場傍晚出關,順利的接機及到達下榻的飯店,由於蒙古國的緯度較高,第一次遇到晚上九點尚未天黑的場景。隔天一大早,第三醫院的神經科醫師Sarah開著極大台的休旅車來旅館接我到第三公立醫院。路上發現有趣的現象,蒙古的馬路靠右行走,但車子因為從不同國家進口,有右駕,也有左駕。Sarah的車是日本進口,所以他開著右駕的車,讓坐在副駕駛座的我,有點角色混淆。尤其超車時跨到對向車道,看到對側來車快速過來時的感受更是明顯。

第三公立醫院成立於1921年,是蒙古第一個西醫院。Sarah帶著我,一個又一個的介紹他們醫院的神經科醫師,我也想盡辦法的用各種方式想出他們的名字的中英文諧音,有遇過蒙古醫師的就知道,他們的發音實在太過複雜困難了。該院的神經科醫師,九成都是女性,而在醫院碰到的各科醫師,也都是女性居多,原因之一居然是醫師的收入太少(公立醫院醫師月薪五百美金以下),因此,擔任家庭經濟支柱的男性,可能選擇其他收入較高的工作,如律師,金融,外商公司,甚至勞力的工作等。

我在那邊的週一到週五是工作日,每天一大早參與第三醫院腦中風中心急性病房及加護病房查房,並針對個案給予醫療的診斷與治療建議。第三醫院是該地區的轉診後送醫院,短短的兩週內,看到各式各樣病因引起的腦血管疾病病患,包括懷孕中風,靜脈栓塞,癌症併發凝血功能異常,顱內動脈或頸動脈嚴重狹窄,動脈剝離,甚至高安氏血管炎(Takayasu arteritis)的患者,也因此有許多的機會可以與他們針對個案有深入的討論與教學。

值得一提的是,他們在第一天帶我參觀超音波檢查室,有兩台的DWL穿顱都卜勒超音波儀以進行顱內外及眼動脈檢查(包括顱外頸動脈也是用都卜勒超音波儀測量流速)。加護病房則有一台初階的攜帶型複合血管超音波儀,顱內穿透力及解析度不佳,且測量血管流速,阻力等參數的操作介面不甚方便。我本想難得來一趟卻無法示範神經超音波在腦血管疾病的進階應用的經驗分享有點可惜。沒想到,卻在中風加護病房的角落發現一台熟悉的Philips IE33,然而卻馬上被潑了一桶冷水,那是用來做心臟超音波的機器。不過,沒魚蝦也好,雖然連接的是只有1-5MHz的探頭,總是可以作穿顱超音波吧!我心裡一邊抱怨著美國人贈送的機器不完全,一邊倒還是頗慶幸至少有儀器得以跟蒙古醫師示範利用Philips IE33以B膜看到很清楚的中腦附近結構,color-mode看到血管及血流方向,Doppler 可以測量流速並可以校正角度等。出乎意料,護長聽到我們的對話,從庫房搬出了塵封的其他探頭,原來不只線性血管探頭,還有扇型腹部探頭,哇!當時的興奮心情真是難以言喻,總算是幫他們挖到寶了。原本以為來蒙古可能幫助不大的我,第一天就神級裝備上身,戰力滿點。在臺灣的我們很難想像,他們大部分的中風病人僅有電腦斷層檢查,第三醫院沒有MRI,需要外送附近私人醫院(自費),且MRA僅涵蓋頭部血管(distal ICA以上),因此無法判斷是否有頸動脈狹窄,過去僅能使用傳統血管攝影針對疑似個案進行相關檢查。

於是,我開始從頸動脈,椎動脈,顱內血管,周邊動靜脈檢查,及第三腦室中側測量等的操作示範及經驗傳授給該院的腦中風中心醫師,也很快診斷了一個嚴重的頸動脈狹窄併急性中風病患(這在牛羊肉為主食的蒙古國,實在不很意外的),後來也聽到該病患自費到韓國順利接受頸動脈支架手術(他們說自費到韓國比到臺灣便宜)。值得一提的是,第二年來訪時,他們很高興的跟我分享說因為頸動脈超音波陸續抓到了不少個案,他們在韓國來訪醫師的協助之下,已經在第三醫院自己進行四例的頸動脈支架治療了。

另外,協助建立腦中風個案登錄,急性腦中風治療標準流程以及發展靜脈血栓溶解治療也是另一個重要的,台大中風團隊去蒙古交流的預定目標。第三醫院在我們來訪之前已經開始急性中風注射靜脈血栓溶解治療,但遇到的問題與我們在2010年,流程改造之前是很類似的,包括急診第一線篩檢及處置流程,電腦斷層等候時間,檢驗時間,符合條件到開始注射,及後續照顧等各個環節。我們也提供台大的標準化流程給他們參考,並視當地情形給予建議。第二年到訪的時候,他們整理了過去幾年急性中風接受血栓溶解個案約五十位,一起進行初步的結果分析,並且針對結果所呈現的院內流程問題,有了更明確的改進方向。這部分不僅限於醫師的教育,還有護理的重要性,如專科護理師針對吞嚥篩檢,及特定護理流程的改善等,2017年七月,台大腦中風中心加護病房護理長程瓊樺也接續去蒙古第三醫院交流訪問。

工作之餘,也體會了不少的異國風情。蒙古的主食是牛肉及羊肉,只要吃的時候忽略挾帶的熱量與膽固醇,對臺灣人,尤其是某些餐餐非肉不可的肉食主義者,應該是很能接受的。傳統的蒙古口味主要以鹽調味,變化較少,不像臺灣的酸甜苦辣。但,烏蘭巴托街頭也是有各式中式,韓式,及西式餐廳,想換換不同口味的牛肉與羊肉或者其他餐食,倒也算方便容易。我們去的時候(六到八月)天氣涼爽宜人,是當地的旅遊季節,有許多的外來遊客。今年再去的時候蒙古的朋友更說,下次應該挑冬季去,體驗零下三四十度的雪國風景。

我認識的蒙古醫師及朋友雖不多,但每個都是非常的親切,誠懇與熱情。週末的時候,他們會帶我去郊區晃晃,包括參觀世界最大的不鏽鋼雕像,成吉思汗,風景優美的特勒吉國家公園,保護蒙古特有種野馬的哈斯台國家公園等,樣樣都是一輩子的難忘經驗。尤其在成吉思汗雕像廣場旁,可以花點錢讓馴服的蒙古大鵰站在手臂上拍照,我當然不免俗的在蒙古醫師的鼓勵之下姑且一試。遠看不覺得,站上手臂才發現,真是超級重的,撐不了多久手臂就往下垂了,幸好現在的照相機對焦夠快,還是留下了自覺頗為帥氣的照片。後來詢問之下才知道蒙古大鵰重達20公斤,看了他們幫我照的相片,大鵰展翅的翅寬幾乎等同我的身高。想到當年蒙古騎兵在大草原騎馬彎弓射箭,帶著鵰或老鷹狩獵,無怪乎蒙古騎兵所向披靡,曾經統治了無人所及的領土,一望無際的大草原。另外也有機會騎了馬,圓了當年沈迷射雕英雄傳的神往。雖然時不我與,今不如古的無奈,處處在今日的蒙古呈現。而我也對於生活在現代,不需要倚賴手臂的力氣,可以藉由教育所培養的專才賴以為生並且貢獻所長於社會再一次有感恩的體會。

另外,我也參觀了市區的一些古老廟宇建築及博物館。其中,歷史博物館介紹了許多蒙古國的歷史,很值得一看。從最早的古代匈奴、鮮卑、突厥、契丹等,到成吉斯汗統一了草原的各族,建立蒙古帝國。在成長的過程中,其實看了數本與成吉斯汗相關的傳記,也許是書的內容並未著墨過多的殘暴,屠殺等負面的歷史,與小時候英雄主義的崇拜,對於博物館裡面描述的蒙古歷史其實是有些親近熟悉的。順口提了一些小時就很熟悉的成吉思汗小故事,也讓陪同的蒙古朋友除了一點訝異之外,更高興於他們的民族英雄的被普世認同。博物館的後半段則是描述蒙古國的近代演變,對於當年讀歷史時,老師一直感嘆的不公平雅爾達密約,是二戰後蒙古得以獨立的關鍵。但其實一開始並不是實質的獨立,而是受到蘇聯很大的影響,實行共產主義。1990年初蒙古發生了民主革命,總統直選,甚至因為當年共產恐怖年代的許多犧牲,前任總統廢除了死刑。這段改革的歷史表面看起來讓人感佩,但凡事有兩面,熟識的蒙古醫師私下提及,開放的政策,帶來了投資與經濟,但也帶來貧富不均與政治人物腐敗。蘇聯時代大家都沒錢,醫生起碼還有不能量化的社會地位與尊重。民主時代,醫生的薪水沒有變化,卻因為物質的需求上生及奢侈品的湧入,變得相對更加貧瘠。而廢除死刑也帶來了重罪犯的無法處置等問題。

其實,兩次到訪之間,還是可以看到烏蘭巴托的軟硬體設備的快速進步,也可以在這些蒙古朋友中間感受到對於國家現狀不滿,焦慮與期許的複雜情緒。對我而言,許多在臺灣的理所當然,在這裡卻能夠重新的體會得來不易的珍貴。在臺灣接受神經科訓練與執業是值得珍惜的,如果不是住院醫師時期,老師及檢查室技術員的督促教導,我們是無法獨立在蒙古建立超音波檢查流程與教學,也無法在診斷工具的不足,提供疾病的診斷及治療建議。而我們在急性腦中風治療的流程改造,團隊合作,更可以是他們的借鏡與學習。雖然兩次的蒙古行是不預期的人生轉折,卻或許可以在我及過程中接觸的人、事與物留下一些值得紀念的,無法三兩語說完的回味。 


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