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中風個管師的甘苦談

作者:廖月鳳 (台中榮民總醫院神經醫學中心腦中風個管師)

「主任,品安中心說要參加醫策會的T C P I指標監測,我已經統計完資料回覆品安中心,剛剛品安中心通知有2項指標低於醫學中心50%的下限,希望我們提出說明及改善…….」、「心瑜,昨天啟動PAC的XX床病患,因為心臟有問題,需要進一步的檢查,現在要先暫緩下轉PAC了.....」、「月鳳姐,昨晚急診啟動的三小時中風,因為電腦斷層當機,所以沒有在一個小時內打到rt-PA」……,每一天上班,挑戰與難題就撲天蓋地捲面而來,除了臨牀照護之外,還有很多流程指標等細項需要處理。這就是中風個管師的生活日常!

我和神經內科於民國78年結緣,之後就在神內專科病房照護著中風病患,學習急性中風病患的照護過程,對於病患的失能、病情的變化難料以及家屬的壓力,有著深刻的感受。民國97年,本院成立「腦中風中心」任務編組,當時很榮幸能進階擔任個案管理師一職,轉眼間也已邁入第10個年頭了。回想起腦中風中心創立之初,我們沒有可以依循的前例,只憑著「中風中心評鑑草案」,與中心主任共同摸索起步,對中風病患以及家屬進行衛教、出院準備、出院後的電訪追蹤、個管資料收集及登錄,此外還需安排教育研習會、定期中心會議、指標檢討和流程再改善等等。歷經彷彿無止盡的反覆修正,我們終於建立了腦中風住院及收案標準程序書;在團隊成員不斷的溝通與磨合的過程中,我和跨部科的成員們,從陌生到熟悉,從步調各異到默契相容,撇開各自成見,一同為病人權益及安全建立起完整順暢的中風照護流程,除了病患受益,我也從獲益良多。

身為中部地區醫學中心的一員,台中榮總肩負著執行衛生政策的社會責任,我們努力於溶栓治療,緊追著每個合適的個案,無論半夜或週末,團隊醫師總能及時評估,給予病患最適當的治療。雖然團隊成員不辭辛勞,我們仍遭遇許多挫折與挑戰,常因未達指標而再三的檢視流程,希望能夠更精進。但這些指標的達成率其實深受地區還境影響,台中榮總地處傳統農業地區,溶栓觀念不若城市地區普及,家庭組成人口多、意見雜,雖然我們制作了簡單明瞭的卡通圖及影片來解說溶栓治療,醫師也採取緊迫盯人戰術,希望家人同意溶栓,家屬卻仍遲疑不定,甚至躲入廁所逃避,我們的door-to-needle time < 60 分鐘的比率(約60%)卻仍經常低於全國醫學中心平均值,也曾經因某年度18位接受溶栓治療的病患中,有2位發生症狀性腦出血(11%,高於醫學中心平均),品管中心要求檢討這些指標且提出改善流程,沮喪的我心裡不禁想著:我們依照治療準則篩選病人,值班醫師和團隊們都拚了命地和時間賽跑,甚至那些不符合健保給付的中風病患(例如80歲以上或是時間在3∼4.5小時的病患),醫師在評估病患並排除絕對禁忌症後,全部施打,一個都不放棄,但我們的努力仍不敵這些”數字管理”及沒有溫度的檢討文字,雖然令人沮喪,但是中榮腦中風團隊的熱情是不會被輕易擊倒的。中榮於民國101年成功完成台灣第一例的機械取栓治療後,值班醫師除了評估靜脈溶栓,也要負責篩選適合介入性取栓治療的病患。有時,我不禁為團隊成員感到心疼,大家真的很辛苦,還得面對與日俱增的溶栓醫糾案件,但是這些努力在評鑑的成效上卻是隱形不見的,醫策會的成效指標著重的是冰冷的數值,數值不如人,付出就不被肯定。中榮位於離市區較遠的大度山區,急性期病人來源比較少,使得接受治療者少(分母),一旦發生症狀性腦出血(分子),當年的出血比率就令人心驚膽跳(> 6%)。我腦海中不禁出現吶喊:腦出血不是我們願意見到的結果,即便嚴謹遵守治療指引,但仍無法完全避免腦出血,團隊能做的,就是嚴謹地評估病患、密切觀察病情的變化、早期發現出血症候並做適當處置,處置問題的能力才是腦中風團隊的品質指標,而不是一昧地用數字來評定治療的成效。

準備醫院評鑑是中風個管師的重要工作,這是相當忙碌的日子,除了原來的例行性工作,增加了很多的文書工作,以溶栓治療為例,緊急醫療分級評定所要呈現的是發病到院2小時,而TCPI要的是發病到院3小時的病人,同樣是要呈現中風治療的成效,卻是使用不同的公式,耗費許多時間及心神。此外,令人頭痛的是,評鑑要求提報去辨識化的病人名單,得花時間處理,且去辨識後的名單就沒完整的病歷號,因此要準備兩份名單。我從評鑑前一年就開始準備資料,至今已經更新了無數次的資料,尤其是佐證資料的準備最令人叫苦,一再地更新內容,來來回回,不知花了多少時間。衷心期盼醫策會能整合且建制共同的資訊平台,將需呈現的指標一次到位預設,並且統一公式定義,舉辦填寫說明會,唯有共同一致性的標準,才能真正呈現數據的正確性,也可減少各醫院花費在統計上時間及錯誤率。

我的護理工作已近三十年,也許我在其他同事眼裡,是個經驗老道,左右逢源的個管師,但在工作上難免遭遇到不如人意或有無奈之處,甚至為病患轉介受困而流淚,雖然心裡難過,但仍擦乾眼淚繼續前行。這一路走來,我一直熱愛我的工作及感謝我的夥伴們,在我需要時能適時給我支持與鼓勵,感謝所有幫助我以及我幫助過的人。在醫中評鑑結束後,我又要繼續投入QCC品質改善活動,真是一刻不得閒,但這就是我熱愛的工作! 


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