學會會訊
大致說來，風險評估（risk stratification）可區分為二類，一種是事前透過危險因子預估罹病的風險，另一種是罹病並接受治療後，預後情況的評估研究。
在醫界眾多風險評估模式中，最為人津津樂道的大概是美國Framingham世代研究衍生用來預測10年內發生心血管疾病的Framingham risk score（FRS）。這項研究成果於1991年發表(1)，至今已經過了20個年頭了。或許是FRS還沒有完全走樣，或者是吾人沒什麼長進，無論如何，我覺得我們尚未告別FRS這件事有點不可思議。
風險評估如果只是用來衛教或提醒那些高危險群的民眾，那麼就不需要太吹毛求疵，簡單好用即可。腦中風學會幾年前曾在「腦中風日」的活動中，以FRS來為民眾「算命」，寓教於樂，就是很好的作法。1999年Lancet上某篇讀者投書提到，以Pulse Mass Index (公式：脈搏×BMI÷1730)來預估冠狀心臟病的風險，差可比擬FRS（二者相關係數0.94，p<0.05），稱得上是一種簡單好用的工具，據說在開發中國家挺實用的。
不過，如果是要用在預防保健的公共衛生政策，因為涉及國家的長期疾病負擔以及醫療資源使用上的「競爭」，不得不謹慎。以英國為例，陸續有研究指出，如果採用FRS來擬定英國的心血管疾病防治措施，那麼當前社會貧乏（socially deprived）的族群，相對上將獲得較少的預防醫療資源，不僅長期下來惡性循環將造成更嚴重的問題，也有違社會公平公義。有鑑於此，蘇格蘭SIGN（the Scottish Intercollegiate Guidelines Network）組織採用當地的資料（Scottish Heart Health Extended Cohort，通稱SHHEC），建構ASSIGN風險指數(2)。向來頗受蘇格蘭政府當局重視的「SIGN臨床指引」，便是以ASSIGN score為依歸。為什麼稱ASSIGN？原來是一語雙關：”ASSessing cardiovascular risk, using SIGN guidelines to assign potential patients to preventive treatment”。
儘管建構的時空背景不同，FRS卻依然越過大西洋，獲得英國NICE機構的青睞，直到去年，NICE對FRS情有獨鍾的情況才被打破(3)。事實上，以英國資料來看，FRS似乎高估（over-prediction）民眾的罹病風險。因此，若按照NICE的建議透過FRS篩檢高危險病人來進行防治措施，將造成醫療資源的浪費。NICE為何獨厚FRS著實耐人尋味，畢竟透過英國本土資料發展的心血管疾病風險指數，除了ASSIGN，還有名氣也不小的QRISK。
第一代QRISK（或稱QRISK1）是QRESEARCH（英國Nottingham大學附屬機構）在2007年發表的風險評估模式，採英國家醫（GP）規模可觀的資料來進行模型推導(derivation)與驗證(validation)，總共包含3百萬英國民眾合計17.5百萬人年的觀察。值得一提的是，該機構除了發展QRISK預估心血管疾病，同時也發展其他疾病的風險評估（如腎臟病、糖尿病），詳見www.qresearch.org。研究指出(4)，QRISK1在預測英國民眾的心血管疾病比FRS更理想。2010年第二代QRISK發表（又稱QRISK2），其預測能力進一步改進，加上NICE不再獨尊FRS，英國醫界終於可以揚眉吐氣，向世人宣揚「Made in the UK」的心血管疾病風險評估指數。
以上提到的風險評估係針對所有心血管疾病，亦即綜合MI，CHD，腦中風以及TIA等情況。FRS還有若干「副產品」，如大部分讀者都熟悉的腦中風風險的評估(5)。由於心血管疾病的複雜關連性，臨床上單純評估腦中風風險遠不如評估心血管疾病風險來得有意義。講到應用，2006年的系統性文獻回顧指出(6)，事實上幾乎找不到證據顯示心血管疾病評估模式在初級預防上的應用，這似乎是常態現象，實證知識與臨床實踐之間總是存在一道鴻溝。
有關腦中風的預後評估模型，早在2002年Stroke期刊上就曾刊載簡稱為SSV（the six simple variable model）的預估模型(7)，研究者以年齡、獨居、中風前行動自如(prior disability)、Glasgow Coma Scale的語言反應評估、能否舉雙臂，以及能否行走等六個變數，預估腦中風6個月後可獨立生活（Oxford Handicap Scale score <3）的情況。該模型的建構樣本是英國Oxfordshire 社區內首次腦中風（不含SAH），並在30天內就醫的患者。外部驗證的情況也很理想。後續相關研究發現(8)，加入考量CT影像資料並不會顯著改善SSV模型原本已經不錯的預估能力（預後情況改為腦中風6個月後 modified Rankin scale <3）。雖然類似的預後評估模式推陳出新，但大致說來，這類預後模式並沒有「深植人心」，原因有待探究。
我大膽揣測，在眾多風險評估中，針對TIA病患預估發生腦中風的ABCD2可能最具影響力。限於篇幅，日後我們再來討論它。
參考文獻：
