先來簡單介紹這本書。作者Richard Smith是在愛丁堡受訓的醫師，曾在蘇格蘭以及紐西蘭執業。1979年加入BMJ擔任助理編輯（assistant editor）達10年之久，在升任BMJ主編（editor-in-chief）之前，曾赴美國Stanford大學管理學院（Business School）進修。作者在擔任BMJ主編的同時，也是BMJ出版集團的執行長。由如此特殊背景的醫師來討論醫學期刊面臨的種種麻煩事，可以說是不二人選。

簡單來講，這是一本探討有關醫學期刊出版倫理（publication ethics）的大眾書籍。作者透過「述說（真實）故事」的方式，對諸如同儕互評（peer review），作者資格（authorship），醫學期刊與藥廠以及媒體之互動等問題，進行反思。雖然這類倫理問題十分嚴肅，但由於作者採非學術論述的方式討論，使得本書饒富「聽八卦」的趣味。例如，在2002年12月，作者不得不告知the Lancet主編，他手上有具體證據顯示二個發表於the Lancet上的重要臨床試驗是「有問題的」（fraudulent）。還有，作者對投稿時同儕互評的看法，令人眼睛一亮（書上原文的說法為”Our studies so far have shown that it is slow, expensive, ineffective, something of a lottery, prone to bias and abuse, and hopeless at spotting errors and fraud.”）。也許值得吾人關心的是，醫學期刊在互相有矛盾的醫學、科學、與媒體三種價值體系中，應如何定位？

我的問題無關作者的論點，而是好奇the Lancet的「與眾不同」。根據書中的說法，醫界有所謂的「五大醫學期刊」（”the big five”）：BMJ，JAMA，the Lancet，Annals of Internal Medicine，以及NEJM。BMJ是the British Medical Association的刊物，JAMA與Annals of Internal Medicine分別是American Medical Association 與American College of Physicians的刊物，NEJM算是由Massachusetts Medical Society出版。那麼，為什麼the Lancet在沒有任何相關醫學會的支持下，可以蓬勃發展至今？（我的本行是研究產業經濟，經常對這類現象「過敏」。）

大致說來，出版是一種「燒錢」的事業，醫學期刊自然也不例外。書中提到在1640至1800年之間，英國約有40種醫學期刊誕生，後來這些期刊全數「陣亡」，無一倖免。隨後，在1801至1840年之間，計有100種醫學期刊在英國陸續問世，包括1823年出刊的the Lancet。在這一波「期刊潮」裡，the Lancet是碩果僅存的「耆碩」。BMJ創刊於1840年，初期歸屬Provincial Medical and Surgical Association所有，該學會是the British Medical Association的前身。相較之下，可見the Lancet的確不同凡響。

老兵不死，而且老當益壯，這是企業永續經營的罕見模範生，我渴望知道答案！

英雄出少年，創辦the Lancet的Dr. Thomas Wakley是一位general practitioner，當時年僅28歲。他不僅想透過刊物來盡知識份子的言責（inform），更想推動改革（reform）。傳說Dr. Wakley之所以創辦the Lancet，是受好友William Cobbett耳濡目染所致。Cobbett是一位政治激進份子與新聞工作者，有許多擅長口誅筆伐的朋友。Dr. Wakley對這些人採用打筆仗來匡時濟世的印象極為深刻(2)。加上當時醫界腐敗的情況日有所聞，於是Dr. Wakley萌發創辦the Lancet的決心。他具體指出"A lancet can be an arched window to let in the light or it can be a sharp surgical instrument to cut out the dross and I intend to use it in both senses"。該期刊一開始定位讀者群不限為醫師，還包括一般大眾。套用現代媒體的策略用語，the Lancet一開始就選擇走大眾路線，不願意屈就為小眾媒體。

讀過《醫學期刊的困境》這本書之後，除了對作者Dr. Smith這個人的行事風格稍微有點印象外，也讓我想起一件不是the Lancet的錯，但BMJ卻被惹毛的趣聞軼事。記憶裡BMJ編輯大人曾發表「嚴重聲明」，抗議英國醫界大小眼。原因是某英國研究團隊把隨機臨床試驗的精彩結果投稿the Lancet，相關的經濟評估分析投稿BMJ。老天爺愛作弄人，這二篇文章恰巧在同一時間（2002/11/16）分別在the Lancet與BMJ露臉。相較之下，難怪面子掛不住的BMJ編輯大呼“We have decided that this can’t continue”。我找出該文(3)一看，果然撰文的編輯大人就是Dr. Smith。他承認改變「遊戲規則」是有點意氣用事（partly petulance），但似乎合情合理；該文引發熱烈的討論。

百年老店的the Lancet，影響力有目共睹。進入21世紀之後，開展「新葉」，先後推出The Lancet Oncology（2000年9月），The Lancet Infectious Diseases（2001年8月），以及The Lancet Neurology（2002年5月）。這究竟是怎麼回事，期刊未來的發展方向又是如何，看得我滿頭霧水。舊的疑惑尚未大徹大悟，新問題又不斷湧現，不禁慨嘆都是the Lancet惹的禍！

為什麼the Lancet能呢？至今我仍然百思不得其解。我曾拿這個問題請教Dr Peter Sandercock，他的回答是Good question! I've no idea! Perhaps just by being very good?