學會會訊
使用靜脈血栓溶解劑（recombinant tissue-type plasminogen activator, r-tPA; Alteplase)治療急性腦中風，至目前為止，仍是唯一較有證據力及較簡便易行的方式。然而其限制也不少，包括短暫的黃金時間窗以及腦出血的副作用。尤其是一旦發生有症狀性腦出血，其死亡率將超過一半以上；故尋找造成腦出血的危險因子，以避免此一嚴重副作用，一直是被熱切討論及研究的重點項目。
靜脈血栓溶解劑使用的劑量愈高，理論及事實已證明，腦出血的副作用，將強烈抵消使用時所帶來的利益，所以腦出血的危險因子，最明顯就是使用的劑量。而當初在美國早先的所謂〝劑量發現〞實驗〈dose-finding study〉時，就已顯示使用超過每公斤0.85mg時，就會有腦出血的病例出現。然而隨後美國於1995年所做的第一個成功的靜脈血栓溶解劑實驗﹝National Institute of Neurological Disorders (NINDS) study﹞卻是使用每公斤0.9 mg的劑量；很可惜至今沒有實驗可以告訴我們，若是採用每公斤0.8或0.85mg的劑量，是否可以獲得更好的成果。隨後歐洲的相關實驗the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)I及 II，分別採用1.1mg及0.9 mg的劑量，但初步的結果都不是很理想，所以曾經有一段時間，歐盟對於此藥治療腦中風的安全性仍然存疑，一開始並沒有像美國一樣就全面通過，一直到2007年的藥物安全登錄性實驗Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST) 結果出來後，才全面開放。
台灣地區是從2004年起，衛生署的食品藥物管理局通過血栓溶解劑Alteplase用於急性腦中風的適應症。很可惜通過時是完全依照該藥外國仿單上的劑量用法，即每公斤0.9 mg的劑量。然而我們知道，亞洲黃種人和歐美白人由於體質（基因）不同，很多藥物使用劑量或副作用發生率，都和歐美有很大的差異。在心血管藥物方面，最有名的就是抗凝血劑可邁丁Coumadin®，亞洲人使用較低的劑量，就可達到和歐美一樣的治療效果。類似的藥物還有肝素Heparin，也是亞洲人需要的劑量較低。由此我們理論上可以推知，Alteplase亞洲人也應使用較低的劑量。事實上，日本已於2006年透過實驗﹝Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT)﹞證明：在日本人身上使用每公斤0.6 mg的劑量，可獲得和歐美每公斤0.9 mg一樣的安全性及有效性。且之後於日本舉行的大規模市場後登錄實驗，也確定了日本人使用每公斤0.6 mg的Alteplase治療腦中風的合法性。然而到目前為止，亞洲地區仍有不同的意見；有認為低劑量和高劑量沒有差別的，大陸地區也有認為高劑量效果較好者。
台灣雖然於2004年起開始推動以Alteplase治療腦中風，但是缺乏華人的最適劑量的實驗及數據。因此自2004年起，由台灣腦中風學會推動一觀察型實驗﹝the Taiwan Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke (TTT-AIS) study﹞，共有23家醫院一起參加。我們於2010年先發表第一階段的結果：發現使用每公斤0.9 mg和使用較低劑量（每公斤小於0.85mg）的兩組相比較，歐美劑量組（0.9mg/kg）有較高的症狀性腦出血，三個月後的功能恢復較差，死亡率也較高；這種情形在年紀大於70歲的病人身上更明顯。由於此階段的病人數較少，我們尚不能分辨較低劑量中，每公斤0.6mg, 0.7mg, 或0.8mg，哪一個是對華人的最適當劑量？此實驗的第二階段成果發表於2014年，由於病例數目夠多，首先我們再次證明較低劑量對年紀大於70歲的華人而言，安全性及有效性都較好；其次我們發現，使用每公斤0.6mg的劑量，對70歲到80歲的病人而言，效果最好。因此我們認為，劑量與年齡的交互作用，乃決定病人預後的重要因素。
我們希望後續能繼續收集更多的病例，再次證實此一結果，並進一步探討70歲以下的最適當劑量，80歲以上病人施打的安全性及有效性，以及更進一步研究華人凝血機轉與西方不同之處。
台灣地區目前將急性腦中風接受施打靜脈血栓溶解劑的比例，列為醫院評鑑的項目之一。此立意雖美，但也可能造成醫療資源及醫事人力的分配不均，或為達評鑑標準，在短暫的黃金時間窗內，必須請病患或家屬做出較倉促的決定等情況產生。我們希望未來這一系列的研究，在臨床方面，能更進一步促成此一常規治療的安全性及有效性，真正嘉惠腦中風的患者。
參考文獻：
