學會會訊
原發性血小板缺乏紫斑症（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP）為一種體液性免疫導致血小板破壞的血液疾病。它可以是由藥物、感染（如HIV）、自體免疫疾病（如SLE）或淋巴增生疾病所引發。臨床表現為血小板低下併有紫斑的出現。較常見的合併症為出血，但有4.1%的ITP病人會發生動脈栓塞。[1]血小板低下的患者卻出現栓塞，這樣的矛盾稱之為paradoxical thromboembolism。
ITP的致病機轉目前認為病人血清中存有血小板相關抗體（Platelet-associated immunoglobulin, PAIG）。此抗體黏附於血小板表面的醣蛋白上，經由脾臟網狀內皮系統或是補體系統所破壞。[2] 至於ITP如何造成血栓，目前在致病機轉的研究傾向認為和血小板微粒（Platelet microparticles , PMPs）相關。血小板微粒是血小板細胞膜的碎片，血小板相關抗體尤其是IgM固定於血小板表面，活化補體系統後形成的膜攻擊複合體（membrane attack complex, MAC）促使血小板細胞膜分解（shedding）出血小板微粒。[3,4] 血小板微粒具有很強的促凝血效應，並且能藉由促進花生四烯酸（arachidonic acid）的釋放及與P-selectin的交互作用來促進血小板的活化。[5] Young J. Lee在1993年針對71位缺血性腦血管意外的病人的研究顯示：在小血管疾病，大血管疾病，以及多處梗塞併血管型失智（multiinfarct dementia）的族群中血清中血小板微粒的濃度都高於對照組，而小血管病變族群中的血小板微粒濃度又比大血管病變族群來的高。[4] 血清中血小板微粒濃度可作為ITP病人血小板活性的指標，許多研究也說明了血小板微粒在ITP病人與栓塞的致病機轉中佔有重要地位。除此之外，自體抗體直接對血管內皮細胞的傷害也是一個在ITP中造成栓塞的機轉。[6]也有研究顯示在ITP併有血管型失智的病人中，PAIgM的濃度比對照組高，而PAIgG在兩組間則沒有顯著差異。[7]
關於ITP併腦中風的治療，目前缺乏大型研究的證據佐證所以尚無定論。針對ITP併有腦血管意外的病人的處理策略包括：（一）先針對ITP治療，待血小板回復至正常值再依病人狀況決定是否使用抗血小板製劑治療；（二）在疾病初期同時針對ITP治療與給予抗血小板製劑治療。曾經報導過的針對ITP治療的一線藥物有皮質醇（prednisolone 30 mg/kg），靜脈注射免疫球蛋白（IVIg, 2g/kg），Danazol，及血小板輸注。二線治療包括免疫抑制劑-cyclosporine，以及脾臟切除。針對腦中風的治療包括急性期使用抗血小板製劑，以及動脈注射血栓溶解劑。
Mahawish et al, Theeler et al, 以及Phan TG et al各報告了使用靜脈注射免疫球蛋白治療的案例，其中兩個案例在ITP改善後加上抗血小板製劑治療，這三個案例在追蹤期間並無惡化或再發。[8,9,10] Rhee et al 則報告了一位急性期接受動脈注射血栓溶解劑後出現血小板下降併有紫斑，使用皮質醇與Danazol治療後無效，之後接受靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）及脾臟切除仍於第20個月後再發生中風的案例。[11] Ichijo et al報告了一位在急性期同時使用抗血小板劑（cilostazol）及皮質醇治療的案例，此案例在血小板微粒未達到正常值前開始減量皮質醇，而之後又再發生中風，最後使用高劑量皮質醇與免疫抑制劑cyclosporine治療至血小板微粒達到正常值才減藥，後來並無惡化或再發。[12]
此外，因為血小板的活化與胞內鈣離子濃度的提升有關，也有人使用鈣離子阻斷劑於ITP合併有暫時性腦缺血發作的病人中，發現可以顯著降低血小板微粒的濃度，但對於長期預防再發作則沒有太大的幫助。[4]
原發性血小板缺乏紫斑症合併腦血管意外是一個在治療上十分兩難的局面。目前我們可以藉由檢驗血清血小板微粒（PMP）以及血小板相關抗體（PAIG）尤其是PAIgM的濃度作為診斷依據以及監測疾病活性的依據。而在治療上，在急性期使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）作為針對ITP的治療，再評估病人狀況使用抗血小板製劑治療是目前案例報告的可行的方式。關於治療方面尚待大型研究的證據支持。
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[3] Hed J: Role of complement in immune or idiopathic thrombocytopenic purpura. Acta Paediatr Suppl. 1998 Jun;424:37-40.
[4] Lee YJ et al: Elevated platelet microparticles in transient ischemic attacks, lacunar infarcts, and multiinfarct dementias. Thromb Res. 1993 Nov 15;72(4):295-304.
[5] Italiano JE Jr et al: Clinical relevance of microparticles from platelets and megakaryocytes. Curr Opin Hematol. 2010 Nov;17(6):578-84.
[6] Fruchter O et al: Fatal acute myocardial infarction during severe thrombocytopenia in a patient with idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Med Sci. 2002 May;323(5):279-80.
[7] Ahn YS et al: Vascular dementia in patients with immune thrombocytopenic purpura. Thrombosis Research. 2002 Sep 15;107(6):337-44.
[8] Mahawish K et al: Cerebral infarction in idiopathic thrombocytopenic purpura: a case report. BMJ Case Rep. 2009;2009. pii: bcr04.2009.1748.
[9] Theeler BJ et al: A Patient with Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Presenting with an Acute Ischemic Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008 Jul-Aug;17(4):244-5.
[10] Phan TG et al: Paradoxical ischaemic stroke in the setting of idiopathic thrombocytopenic purpura. Intern Med J. 2011 Aug;41(8):643-4.
[11] Rhee HY et al: Recurrent ischemic stroke in a patient with idiopathic thrombocytopenic purpura. J Thromb Thrombolysis. 2010 Aug;30(2):229-32.
[12] Masahiko Ichijo et al: Elevated Platelet Microparticle Levels after Acute Ischemic Stroke with Concurrent Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013 Jun 6. pii: S1052-3057.
