學會會訊
一、前言
tPA靜脈血栓溶解劑治療是目前急性缺血性腦中風急救唯一獲得世界公認的絕佳方法，但只能在中風發病三小時內短暫的時段小心地使用。為提升靜脈血栓溶解治療率，美國醫療機構評鑑聯合會（JCAHO），更將缺血性中風病人發生兩小時內送到急診並於三小時內接受tPA治療之比例列為中風中心主要評鑑標準。此一指標的用意明確，可看出醫院對整體中風病人施予tPA的積極程度。最近實證醫學的報告更顯示了病患在中風發病60分鐘內施打tPA比起超過60分鐘才接受治療，有更佳的預後，且併發死亡及症狀性的腦出血的比例都降低。台灣約3-5%的缺血性腦中風病人能及時接受tPA，究其原因，除了中風病人延遲就醫之外，緊急醫療體系是否有效動員也是可改善的空間。然而，因台灣城鄉差距所造成的醫療資源分配不均，在較偏遠或就醫不方便地區的病患，能否在黃金三小時內獲得適當的急性中風治療將是主要面臨的挑戰。
「遠距醫療(Telemedicine)」是利用電子通訊方式，如電話或視訊，交換兩端的醫療訊息，以協助治療與健康管理的會診及指導。遠距醫療發展至今，已有驚人的進步，可使醫療資療達到共享，打破傳統面對面的醫病模式，創造許多醫療產業的附加價值。「遠距中風(Telestroke)」就是利用遠距醫療為超急性中風病患在黃金時間內提供會診及指導的方式，同時也利用遠距醫療為慢性中風病患提供復健指導。美國心臟協會/美國中風協會（AHA/ ASA）建議使用遠距醫學或遠距中風的方式，在黃金的治療時間內，積極改善在鄉村、偏遠或醫療資源缺少地區腦中風病患的tPA施打率1。在過去二十年中，這種模式已經在美國和世界各地廣泛的被採納並實施於多種不同類型的醫療機構。但是在台灣現今醫療環境下，不論法律、經濟、技術、責任歸屬、醫療糾紛與道德衝突上，仍有許多問題存在。
二、遠距中風臨床程序與相關技術規範
「遠距中風」的介入可以在黃金時間內協助急診主治醫師，讓病人獲得最完善的專科醫師評估、會診以及即時的藥物治療。但是在施行遠距中風的程序之中，一定要符合下列相關的技術規範，包括(一) 諮詢支持傳輸醫學圖像在同行業標準的DICOM（醫學數字成像和通訊醫學）數位格式、(二)在交互式全動態集成的視訊會診與遠端攝影控制、視頻傳輸和壓縮，如MPEG（運動圖像專家組）和CIF （通用中間格式）通用行業標準、(三)進行臨床評估檢查的標準分辨率和幀速率。透過符合上述認證儀器所提供的清晰視訊及影像傳輸，遠距中風醫療專家才可以安全地提供必要的指導，以協助臨床醫師在中風病患黃金治療三小時期間做相關決策。遠距中風項目以多種不同型態的模式呈現，從以醫院中心作為樞紐（例如，集中專業醫療的中風勤務中心）到輻軸式的網絡（例如，缺乏全天候隨時可找到腦神經專科醫師的小型社區醫院）。許多的文獻指出，利用遠距醫療協助偏鄉與缺乏神經科專科醫師地區，改善腦中風的緊急處置，具有極大的潛能。2003-2005年美國喬治亞醫學院遠距中風網的觀察研究顯示，使用遠距會診後，中風發作至施打tPA的平均時間由143分鐘減少至111分鐘，主要歸因於快速啟動了遠距會診，在30位施打tPA病人中，完全沒有併發症狀性腦出血2。德國由2003年至2005年於巴伐利亞鄉村使用遠距中風的經驗顯示，無論是tPA施打率、安全性與中風預後均較沒有使用遠距醫療的醫院好，一直到了2012年整整10年間， 54,804位中風或暫時性腦缺血個案共實施了31,864次遠距會診，其tPA施打率由2.6%提升到15.5%，中風發作至施打tPA的平均時間由150分鐘降低至120分鐘，到院至施打tPA的平均時間由80分鐘降低至40分鐘，到院60分鐘內即施打tPA比率由26%攀升至80%3。然而，在一項對25篇遠距中風論文的綜合分析中，認為對缺乏神經科專家的地區，遠距中風是有幫助的，不僅是因為使用遠距醫療來評估美國國衛院中風量表(NIHSS)與電腦斷層影像的判讀是可信賴的，也提供了腦中風專家透過遠距進行指導的理想模式。同時在病人的照護品質上與長短期死亡率，遠距會診與面對面會診無統計上的差異4。
三、「遠距中風」營運模式
遠距中風緊急醫療服務，以腦神經科專科醫師為主，成立中心與衛星型（Hub and Spoke）模式的遠距中風緊急處理中心5，全天候服務各基層醫療單位，協助急性中風病人的緊急醫療處置以及後續的醫療照顧網路，共同提升急性中風病人在黃金時間的醫療照護品質，提高存活率及康復率。
模式一：以醫院為基礎的遠距中風醫療網
遠距中風中心（Hub）由多位隸屬於該醫院的腦神經專科醫師組成，服務需要會診的各地基層單位（Spoke）的醫師，該中心是經過認證的合法醫療單位，需具備有全天候腦神經科專科醫師，並接受遠距會診後的病人轉診。本模式適用於國內各大醫療體系所建立的遠距醫療網(圖一)。
模式二：多據點(multipoint)遠距中風會診
遠距中風中心（Hub）由多家主責醫院的腦神經專科醫師組成的醫療網，互相支援會診，並提供服務給需要的各地基層單位（Spoke）的醫師，該醫療網是經過認可的合法醫療單位，需具備有線上全天候腦神經科專科醫師，由勤務中心(call center)聯繫指揮，並互相接受遠距會診後的病人轉診。本模式適用於區域醫療整合建立的遠距醫療網(圖二)。
模式三：第三方照護提供者（Third-party provider）遠距中風會診
各地基層單位（Spoke）與可以提供神經專科醫師支援的醫院或機構（Third-party provider）簽合約，獲取遠距會診服務。提供支援的醫院或機構，需聘用腦神經科專科醫師，為基層醫療單位全天候提供遠距中風服務。基層醫療單位通常是指具備重症加護中心，但不需進行神經外科手術的醫院，照護穩定的中風病患。通常會將複雜的病人轉到醫學中心。本模式適用於偏鄉或缺乏神經科專科醫師地區的遠距醫療支援(圖三)。
模式四：私人遠距中風會診服務 (Hub-less private practice physicians)
中風中心（Hub）與需要會診的各地基層單位（Spoke），與私人遠距醫療機構簽合約，該機構需聘用多位腦神經專科醫師，而且是經過認證的合法醫療單位，為中風中心與基層醫療單位全天候提供遠距中風服務，並居中協調遠距會診後的病人轉診。
四、挑戰與難題
衛生福利部已經於今年8月21日函文各直轄市及縣市衛生局，對「有關醫師遇有緊急或重症傷病之情況，需以通訊方式會診其他醫師，被會診醫師是否有違反《醫師法第11條》親自診察一案」解釋說明：「醫療業務之執行，應以醫師親自診察為要件，以確定病人之治療方針或用藥等。惟，基於醫療專業分工原則，醫師遇有緊急或重症傷病之病人，如以通訊方式會診其他醫師，由被會診醫師以通訊方式詢問病人病情、給予處置意見，再由病人端之醫師開給方劑及施行治療，被會診醫師所為之上開行為，並未違反醫師法第11條第1項醫師親自診察之規定。另病歷之製作，應依醫療法及醫師法相關規定辦理。」此一函釋，已經賦予遠距中風成為本國合法之醫療模式。
雖然遠距中風在歐洲及美國已經實施多年並且已經有良好的成效，但是他們仍然面臨到了許多問題。台灣如果要實行並達到與國際相同的水準，就必須在各項議題有一個明確的標準作法。這些議題包括資通訊的建設與個資保密、服務付費的機制、醫療專業人員的接受與參與的程度、專業醫療機構的認證與人員資格的認定、醫療專業人員與病人之間的信賴保護機制、遠距醫療通訊設備的規範、服務據點的部署、人力資源的調配等。利用跨領域科技管理概念，整合資訊、科技與醫務管理，解決上述問題，是台灣遠距醫療應用於急性腦中風急性治療的成敗關鍵。
五、結論
遠距中風已經是快速發展與擴張的新醫療營運模式。在當前醫療法規與財務經濟的背景下，針對並解決上述運作的難題與挑戰，將決定遠距中風在本國的進展。目前遠距中風仍需要政府對寬頻環境的建立、機構於系統設立初期對昂貴設備的投資、醫院與醫院及跨科部的合作與醫療體系合理的支付，來支持遠距醫療網絡的建立。如此，不僅可以提升台灣在急性腦中風緊急處置的水準，遠距中風的營運模式，也可以推廣應用於其他如急性冠心症、多重創傷、燒傷的急重症處置上，創造更多遠距醫療服務。
圖一、以醫院為基礎的中心與衛星型（Hub and Spoke）模式
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圖二、以醫院為基礎的中心與衛星型（Hub and Spoke）模式
圖三：第三方照護提供者（Third-party provider）
References:
