學會會訊
彰化基督教醫院的院徽是一幅洗腳圖，出自約翰福音(3:14): 我是你們的主，你們的夫子，尚且洗你們的腳，你們也當彼此洗腳。我雖不是基督徒，但隨著在醫療領域服務時間越久，就越受到感動。對醫院和醫師而言，有什麼事情比服務病人更重要呢? 將心比心，對病人而言，好的照護品質是最基本的需求。那麼身為醫療人員，熟知自己醫院所提供的照護，在面對病人與家屬時，是否問心無愧?
首先我們面對的第一個問題會是：什麼是好的照護品質? 每個專家都有自己一套精闢的見解，但是專家意見的證據等級往往是最低的，例如在美國心臟學會 (AHA)是最低的C級，在歐洲(EFNS)也是最低的IV級。相信中風學界的專家們都了解，中風照護已經有大量高等級的證據，這些證據存在於許多治療指引中。然而另一個不爭的事實是：徒治療指引不足以自行。全世界許多中風治療指引都指出，雖然某些治療對中風的預後與預防再中風有其效果，然而真正獲得這些建議目標治療的患者卻是少數，有人將之稱為「臨床怠惰」(clinical inertia)。美國學界很早便注意到這個問題，更進一步探討如何將治療指引的遵從度量化成可參考的指標。世界上最具指標性的中風品質指標發展團體為美國心臟學會與中風學會發展的 Get With The Guidelines Program (GWTG)，以及美國醫療機構評鑑聯合會 The Joint Commission 所訂出的中風中心評鑑指標。 這兩個團體所設定的指標中，有8項得到美國國家品質論壇 (National Quality Forum) 的認可，被列入正式的醫療機構品質指標。可見好的照護品質是可以有一定標準的，至少必須是奠基於治療指引。
於是，我們面對的第二個問題會是：別人的證據不一定是我們的證據。我們知道美國FDA在1996年便核准t-PA用於治療急性腦梗塞，歐洲較謹慎在2002年通過，而台灣緊接於2003年獲得衛生署許可。誠然，別人的證據不一定是我們的證據，但是在我們的證據證明有不同意見之前，那些至少是高等級的證據。另一個事實是：2008年「台灣腦中風防治指引」建議的9項治療中，所根據判定證據等級之參考文獻中，也只有CAST一個是針對華人所做的研究，其他非華人研究並未因「國情不同」而被排除或降低其證據等級。
彰化基督教醫院過去兩年在中風照護品質的改變是相當可觀的。我們依據最高證據等級的照護建議，發展出一些控管指標與標準化流程，建立一個以高品質中風照護為目標的系統。這個系統包括3個偵測機制，5個回饋機制，以及21個主要管控點。舉緊急靜脈溶栓為例，在2007年以前，我們的治療率佔所有梗塞型中風與暫時性腦缺血患者不到1%，在2008年提升為3%，2009年4%，在2010年初期便已超過7%。我們的緊急溶栓機制是24小時全年無休的，在2008年1月到2009年6月假日及夜間啟動緊急溶栓流程共147名，佔所有三小時內到達急診病人的 9.3%。溶栓啟動與治療隨著熟悉度增加，在 2010年前4個月份共啟動115人次，佔全體中風病人28.8%。啟動緊急流程後，接受靜脈溶栓比率為 27.0%。若以GWTG-Stroke 的計算方式則為78.6%。而治療效果與治療併發症與歐美並無太大差異。
在其他指標方面，以GWTG-Stroke 的方式計算，48小時內使用抗血栓藥物執行率為99.7%，出院時使用抗血栓藥物執行率98.3%，依規定48小時復健評估執行率92.5%，依規定檢測血脂肪執行率98.8%。LDL治療目標在指引與健保給付有些差異，我們以開放自費使用來解決，因LDL高於 100mg/dL者使用降血脂藥物為65%，若以健保局規定LDL 130mg/dL為界線，則執行率為89.9%。有心房顫動的病患，出院時使用抗凝血劑執行率81.7%。這些指標都可媲美美國 GWTG-Stroke 的成果。另外，我們的頸動脈狹窄監測機制，會在病人住院中即時介入，並由peer review的方式提出介入意見。頸動脈超音波檢查執行率99.0%，有症狀超過70%狹窄的比率為6.5%，其中23.1%接受頸動脈支架置放以預防再次中風。
這些品質的提升與維持並非研究，對醫院或醫護人員的誘因在哪裡? 每個專業都已經有忙不完的臨床事務，誰願意花那麼多時間與精神在來做這些事? 每個醫院有不同的解決方式，在彰化基督教醫院很幸運地有三位專職的個案管理師。我們也曾經對個案管理師的角色摸索過一段時間，但漸漸發現，如果角色界定清楚，個案管理師可以很成功地在中風照護品質的提升與維持上扮演重要的角色。相信有過研究助理的人都知道，要讓一個助理熟悉業務是需要時間的，人事變動對品質維持極具殺傷力。依循這個邏輯，合理的推論就是尊重個案管理師的角色，並加強其專業訓練。於是在完成內部準備作業後，彰化基督教醫院在2009年舉辦第一次全國中風個案管理師工作坊，吸引超過26家醫院的參與，2010年則有39家。
在每次活動中，我們也與台北護理健康大學、個案管理專家謝碧晴教授共同進行問卷調查，以體察我國中風個案管理的現況與演變。最常被提出的問題有： 角色定位不清、不被重視、缺乏訓練，大部分的人有很深的無力感。本著彰基的洗腳精神，我們認為組成並支持中風個案管理師團體是解決這個問題的重要方法，於是2010年3月27日在彰基舉辦第一次個管師聯誼會，緊接著成立六人工作小組，並在7月3日舉辦第一次工作小組會議。
個人相信一個中風醫療的新時代就將開始，在這新的時代裡，照護品質指標與個案管理師都將扮演重要的角色。
