學會會訊
據云去年在會訊發表《排擠掉的豈只是…》一文以來，筆者「人氣指數」開始動搖。就我的觀察，到目前為止，聚焦討論的情況或有改善，但並不顯著。我覺得把腦中風評鑑如何做才合理與tPA用於治療腦中風之利弊混為一談，說理上給我一種好像哪裡怪怪的感覺。這二件事情乍看之下當然有關係，不過仔細一想，如果證據顯示tPA治療國人的腦中風對病人並非利大於弊，豈不應該立即停止使用這項治療？如此一來，是否將tPA治療的相關指標列入腦中風評鑑還是問題嗎？
眾所周知，國內醫生很少人願意公開表達個人看法，遑論勇於批判（部分原因或許是過於忙碌）。我常好奇別人閱讀文獻是怎麼想的，因此我很喜歡閱讀醫學期刊上的評論文章（英文說法是editorial 或comment），進行隔（時）空的虛擬對話。前一期會訊裡，戴醫師提到《澳洲急診醫學雜誌 (EMA) 》強力質疑 tPA用於治療腦中風的療效 (1)。在無可救藥的好奇心驅使下，我立即找出原文一讀。下面幾點閱讀心得，與大家交換意見。
首先，就實證醫學的精神而言，專家意見的「證據等級」如何，不需我贅言。我不熟悉EMA期刊（2014.1.22查閱網站，主編是Anthony F.T. Brown），也不清楚撰寫評論的Daniel M. Fatovich教授。討論他的論點之前，我想提醒讀者2012年《刺絡針(Lance)》期刊上，法國二位醫師Didier Leys與Charlotte Cordonnier聯合撰寫的評論(2)。他們認為神經科醫師與急診科醫師的角色可能面臨大轉變（更積極採用tPA ），該文的結語這樣說：“In the meantime, the default situation for the first health-care professional who identifies the stroke patient should be to treat, and the role of stroke and emergency physicians is now not to identify patients who will be given rt-PA, but to identify the few who will not”。讀者如果認真閱讀該文，應該會注意到緊跟在作者聯絡資料後的訊息：二位作者揭露他們是ECASS III 臨床研究的成員。無論如何，他們兩人的觀點也只是專家意見，如同EMA期刊的評論文章，是否具說服力見仁見智。
不容否認，臨床問題上，隔「科」如隔山之情況時有所聞。我聆聽過心臟科醫師的演講，發現心臟科醫師與神經科醫師對心房纖維顫動（atrial fibrillation）患者的治療看法不完全一樣。前不久遇見心臟血管外科醫師好意分享文章（3,4），低調表示「神經科醫師似乎缺乏insight」，沒有料想到某個「小手術」對若干特定的中風病人預防復發，也許可發揮「小兵立大功」的作用（我不清楚這算不算是小手術，這裡直接採用聽聞到的說法）。因此，在我局外人看來，急診醫學科醫師對tPA用於治療腦中風的看法與許多神經科醫師“意見不合”，一點都不奇怪。我猜想（腦中風評鑑）政策制定者可能更想了解我們神經科醫師的共識吧。
接下來我們來討論EMA評論一文的內容。簡單講，我覺得作者的若干論點與寫作方式十分奇怪。該文作者認為ECASS III的設計與分析有瑕疵，理由之一是該實驗以modified Rankin Scale (mRS) 分數 0-1作為tPA是否有療效的主要指標（primary endpoint），沒有將mRS score 2納入是不妥當的。評論一文的作者表示 “This is not an appropriate end-point stratification”，並引用Best Evidence Topics（www.bestbets.org）資料（該文參考文獻#5）質疑 tPA 真正療效：一旦改採mRS 0-2（相對mRS 3-6）作為評比療效的指標，tPA並沒有比對照組好（OR 1.30，p= 0.11）。就這個論點而言，我以為ECASS III protocol以mRS 0~1（定義為favorable outcome）at day 90為主要療效指標並沒有不妥當的地方，這個“高標準”是該研究團隊規劃臨床實驗的「自我期許」（詳見臨床實驗登錄網站：http://clinicaltrials.gov/show/NCT00153036），EMA評論的作者用實驗之後的數據來論斷ECASS III 療效指標設定不當，我懷疑是對相關方法學有所誤解。
其次，EMA評論一文的寫作方式也很特別。EMA評論作者引用資料「捨近求遠」，不直接引用ECASS III發表在NEJM的成果報告（5），反而去查詢Best Evidence Topics 網站，我百思不得其解（我在該網站並沒有發現「額外的」ECASS III資訊）。 ECASS III成果報告的表4有詳細的相關數據：就mRS 0-2 at day 90（次要）療效指標而言，tPA沒有比對照組好的數據是intention-to-treat population的分析結果（亦即，前文提過的OR 1.30，p= 0.11），如果是per-protocol population情況，OR 1.41，p=0.04。不過，就主要指標（mRS 0-1 at day 90）而言，tPA的療效在二種分析方法上都達到統計上的顯著性。
面對國內腦中風專家有關腦中風評鑑以及tPA療效的討論，我不禁陷入沈思……腦中風評鑑如果規劃不當，不僅是浪費資源，甚至可能危害整個醫界的發展。其次，我國醫界常因為本土證據不夠而參考外國的數據是不爭的事實，tPA絕不是例外。如果只是因為腦中風評鑑的困擾而對tPA的療效「另眼相看」，恐怕很難以理服人或具體展現出影響力，可能也不是神經內科醫師的集體期待。
回顧早年接受管理經濟與決策科學的訓練，跨界之後曾在醫學期刊上讀到英國經濟學家凱恩斯（John Maynard Keynes）的話而感到驚喜：“When the facts change, I change my mind. What do you do, Sir?”（6）。實證醫學的真諦應該是什麼呢？解鈴或許還需繫鈴人！
參考文獻：
