慢性腎病乃全世界的重要健康議題，尤其台灣更素有「洗腎王國」之名。就算還沒到洗腎階段，慢性腎病的病患之腦血管疾病風險亦比一般人高 [1]，中風後的死亡率及或功能喪失程度也比一般人嚴重 [2]。血栓溶解劑(tPA)是目前唯一證實對缺血性腦中風有幫助之急性治療藥物，但是在腎功能不全的病人身上，施打tPA到底會不會比較危險呢？慢性腎病乃全世界的重要健康議題，尤其台灣更素有「洗腎王國」之名。就算還沒到洗腎階段，慢性腎病的病患之腦血管疾病風險亦比一般人高 [1]，中風後的死亡率及或功能喪失程度也比一般人嚴重 [2]。血栓溶解劑(tPA)是目前唯一證實對缺血性腦中風有幫助之急性治療藥物，但是在腎功能不全的病人身上，施打tPA到底會不會比較危險呢？

　　一般來說，慢性腎病通常是以腎絲球過濾速率(eGFR)來界定等級，當 eGFR<60 ml/min/1.73m2時，即可算是中度慢性腎衰竭。雖然在美國FDA以及台灣的規定上，都沒有將慢性腎病列為 tPA 施打之禁忌症 (台灣腦中風學會之施打條件有提及「其他」會增加出血危險的狀況，包含「洗腎患者」)，但因為慢性腎病者之凝血功能比一般人不穩定，因此以往有許多研究就在探討，當 eGFR<60 時，是否會是施打tPA之不良預後指標？有一篇日本研究 SAMURAI registry 證實，eGFR<60 與施打tPA之後的腦出血、不良預後、以及死亡率都有相關 [3]；但另一篇美國學者 Agrawal 的研究，則找不到這種相關性 [4]。因此 eGFR 與 tPA 之預後相關性仍有爭議。

　　另一方面，「蛋白尿」逐漸被公認是慢性腎病之指標以及篩檢工具。蛋白尿的出現意味著腎絲球屏障出現異常，而且蛋白尿往往出現的比 eGFR 明顯下降還早。有蛋白尿之病人本身就增加了將近1.7 倍的中風機會 [5]。也因此近年來連續出現幾篇文章在探討，蛋白尿是否是施打 tPA 後的不良預後或腦出血之指標因子。

　　蛋白尿 (proteinuria) 之定義通常指每天的尿液蛋白質排出量大於 150 毫克；白蛋白尿 (albuminuria) 則是指每天尿中的白蛋白 (albumin) 排出量大於 30 毫克，其又可分為微量白蛋白尿 (microalbuminuria：排出量介於 30~300 毫克) 及巨量白蛋白尿 (macroalbuminuria：排出量大於 300 毫克)。一般來說，臨床使用的尿液測定試紙會區分尿蛋白之量為 1+ (~30 mg/dL)、2+ (~100 mg/dL)、3+ (~300 mg/dL)、4+ (~1000 mg/dL)。但這種試紙之敏感度並不高，是故試紙呈陽性時，往往每日尿液白蛋白的排出量早已大於 300 毫克。這樣的檢查並不適合篩檢早期腎臟病變，因為早期腎病變者通常都還處於微量白蛋白尿之階段。所以若尿液試紙為陰性，但受檢者為潛在腎病變之高危險群(如有高血壓、糖尿病)，則應加作尿液白蛋白檢查來確認之。

　　韓國的 Cho 等學者的研究發現，若施打 tPA 之病人有白蛋白尿 (micro- or macroalbuminuria)，則其施打後有較嚴重之腦出血危險機會較高 [6]。在台灣，我們也綜合了台大醫院、台大新竹分院、台大雲林分院以及壢新醫院，在過去近七年內施打 tPA 之病人資料來分析，並檢測他們住院時的尿液試紙是否有發現尿蛋白 [7]。在 432 個接受 tPA 之病人中，共有 32.7% 的病人有蛋白尿。有蛋白尿之族群之年紀較老、有較高比例的糖尿病、高血脂、心房顫動等危險因子，到院時中風嚴重程度也較高。若去分析哪些因子與中風的預後程度有關的話，會發現即使經過年紀與中風嚴重程度的校正，蛋白尿本身仍然是中風不良預後的獨立預測因子，其風險比 (OR, odds ratio) 高達 2 倍，而且蛋白尿嚴重程度越高，風險比亦更高 (輕度蛋白尿之 OR ＝ 2.00，中至重度蛋白尿之 OR = 2.54)。此外，輕度蛋白尿亦與施打後之腦出血 (包含無症狀或有症狀性) 有相關性 (OR = 1.95)。

　　到底為什麼有蛋白尿者施打 tPA 之預後會比較差呢？首先，有蛋白尿者其缺血性腦中風本來就比較容易演變成出血性變化 (hemorrhagic transformation)，若有施打 tPA 想必更容易，也因此導致不良預後。另一方面，就算沒有腦出血，蛋白尿本身也是反應出身體內血管內皮細胞之功能失調，導致血行功能之不穩定、微血栓之形成，以致演變成動脈硬化。因此， 蛋白尿不只是慢性腎病的指標而已、更可看成一個系統性的心血管警訊與負擔，比 eGFR 的意義來得更大。

　　總的來說，早期蛋白尿的偵測對於高危險群病患 (心血管疾病、三高患者) 十分重要，若能早期使用一些降低蛋白尿之藥物，亦可能有機會減緩體內之心血管負擔。至於在慢性腎病或有蛋白尿之病患上到底是否適合施打 tPA 呢？只能說還是要因個案而異，臨床醫師需審慎判斷，並與病患及家屬充分溝通風險和效益後，再作決定。

1. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296–1305.
2. Yahalom G, Schwartz R, Schwammenthal Y, Merzeliak O, Toashi M, et al. Chronic kidney disease and clinical outcome in patients with acute stroke. Stroke 2009; 40: 1296–1303.
3. Naganuma M, Koga M, Shiokawa Y, Nakagawara J, Furui E, et al. Reduced estimated glomerular filtration rate is associated with stroke outcome after intravenous rt-PA: the Stroke Acute Management with Urgent Risk-Factor Assessment and Improvement (SAMURAI) rt-PA registry. Cerebrovasc Dis 2011; 31: 123–129.
4. Agrawal V, Rai B, Fellows J, McCullough PA. In-hospital outcomes with thrombolytic therapy in patients with renal dysfunction presenting with acute ischaemic stroke. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1150–1157.
5. Ninomiya T, Perkovic V, Verdon C, Barzi F, Cass A, et al. Proteinuria and stroke: a meta-analysis of cohort studies. Am J Kidney Dis 2009; 53: 417–425.
6. Cho BH, Kim JT, Chang J, Choi KH, Park MS, Cho KH. Prediction of hemorrhagic transformation in acute ischaemic stroke by micro- and macroalbuminuria after intravenous thrombolysis. Eur J Neurol 2013; 20: 1145–1152.
7. Chen CH, Tang SC, Tsai LK, Yeh SJ, Chen KH, et al. Proteinuria independently predicts unfavorable outcome of ischemic stroke patients receiving intravenous thrombolysis. PLoS One. 2013; 8(11): e80527.

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