「個案管理師」，這是個不陌生的職稱，在之前八年的外科護理人員生涯中，雖然沒有接觸過，但也總知道醫院裡有這麼一群人。因緣際會下在一年半前，我幸運的轉職成功，成為「中風個案管理師」，進入了個案管理師的「幼幼班」；對於我而言，這是個完全陌生的領域，換句話說，我必須從頭開始學習個案管理。

曾看過一篇文章，內容是說個案管理師歸屬在不同醫院或不同部門之下，所賦予的責任亦會有所不同。在以往參加過的培訓課程或者與他院中風個案管理師交流過程中，我發現個案管理師可分為二類：一種是單純地作個案登錄與資料收集，收案數較多；另一種是工作內容涵蓋層面較廣（住院期間的住院病患管理），收案數可能較少。我屬於後者，從事的並不是較單純的"個案登錄"工作。在個案的住院期間及出院後，我們扮演著"醫療管家"的角色。我們會監測中風病患在急診的候床時間，在住院中和主治醫師及醫護團隊一同查房，掌握個案醫療進度，進行疾病相關衛教及說明，並在合適的時機介入出院準備服務。而在出院準備服務的過程中，提供個案及家屬相關的社會福利資源，協助溝通出院安置上的聨繫及協調；當遇到出院安置困難的個案時，除了轉介出院準備個案管理師及社工師介入協助外，另外協同主治醫師、家屬及各相關醫療團隊召開資訊整合家庭會議。利用家庭會議的方式，確認家屬的醫療期望及照護困難，共同解決出院醫療及安置問題。當個案有復健治療需求時，會評估個案的狀況，協助轉介至復健機構、安排復康巴士，或本院中風醫療中心中風個案專屬之復健醫療專車，提供持續不間斷的復健治療。綜合以上服務外，另需確保個案住院期間的各項流程順暢，直至出院，在出院後亦提供電話關懷及二十四小時服務專線諮詢，保持和家屬雙向的溝通，讓家屬於出院後，仍享有不間斷的服務，降低出院照顧者的不安及焦慮。

在我的經驗裡，中風個案管理師最困難的工作不是收案，而是收案後一連串接踵而來的問題，因為我們的角色介於醫療及護理中間的模糊地帶，有時更需要跨足到出院準備及社工，例如：出院準備安置、家屬意見整合、輔具準備、社會福利聨絡等等，這些都需要相關團隊的配合及協助，才能順利完成，但有時很難拿捏該項工作和相關團隊的分工界線在哪裡，這也是我最常遇到的困難。尤其本院的中風醫療中心是個剛成立不久的單位，遇到需要跨部門的流程整合時，在協調溝通的過程裡，很常需要從無到有建立一套新的流程，更是一大挑戰。但透過這不斷的協調過程，讓中風個案得到了更有品質的服務，當個案得到及時且完整的醫療照護，且做好出院準備順利出院時，我亦從中得到了工作的成就感。

目前中風個案管理師在不同的醫院，或因隸屬的單位不同，扮演著不同的角色，並沒有像糖尿病或腫瘤個案管理師般定位的如此清楚，期許在未來在學會及相關單位的努力下，可以有更完整的課程及認證管道，讓我們的專業更加強及角色定位更清楚，可以得到更多專業及病患的肯定。