也許心裡頭有這個疑問的不只是林醫師，還包括我的老師。Matchar教授（內科醫師）是我在Duke大學研究進修的良師(mentor)，在我們一起整理構思中的腦中風研究藍圖時，他曾提醒我進一步探討醫療費用。當下我回應「我不想談醫療費用」，他愣住了。我趕緊補充說明：我們可以考慮政策對（健保）預算造成的衝擊(budget impact)，但是研究醫療費用本身的意義不大。我個人至今仍然是持這種觀點。

在進一步說明之前，我先交代一點背景。猶記得當年剛接觸腦中風研究時，對醫療費用的研究議題深感興趣，更自認為應該當仁不讓，因此動手檢視腦中風的住院費用(1)。然而，等我接觸腦更多腦中風研究之後，我有全新的理解。

無庸置疑，腦中風的醫療負擔很大。對患者以及家屬而言，相關的非直接成本(indirect cost)更是可觀，某些嚴重的腦中風病人甚至覺得生不如死。對整體社會而言，醫療費用只是整個疾病負擔的一小部份。但是想要比較精確地估算包含非直接成本在內的疾病負擔,，恐怕是困難到令人卻步的理想。

換個角度想，也許有人認為如果能將腦中風的醫療費用這一部份研究透徹，可以讓政策制訂者正視腦中風的嚴重性，給予更多的醫療資源。我以為這種想法是不切實際，也不一定符合公平正義。一般說來，各專科醫師站在本位看問題，自然會認為其所面對的病人最重要，不免竭力爭取醫療資源，以便提供最好的照護。可是這樣的想法往往造成各科競用醫療資源，再怎麼富有的國家也無法支持這樣的醫療體系，遑論我國的健保了。

個人認為，考量醫療資源的有效分配，不能光看腦中風的醫療費用，必須比較其他重大疾病（如心臟病、腎臟病、癌症等）的相關醫療費用，並斟酌其他因素（如國人的偏好或價值觀），才能決定所謂「合宜的」醫療資源配置。試想五口之家在規劃理財時，父母親豈能不顧老大與老三的情況，僅依老二的花費多寡來決定家庭收支的處置？英國Dr. Peter Rothwell深諳此道，他撰文為腦中風爭取更多研究資源時(2)，找了心臟病與癌症當「對照組」，大大提升論述之說服力。

使用資源，理應當用則用，當省則省，醫療資源自然也不例外。可是不同利益關係人(stakeholders)對「什麼是應當」的看法分歧，短期內要影響臨床作業可能是夢想。所幸近年來許多國家開始重視各種醫療處置的經濟評估(economic evaluation)，冀望透過此舉把資源用在刀口上，提升醫療照護的價值(value)。簡單來講，經濟評估就是衡量得失，「得」是成效，「失」是耗用的資源。不過，得失的衡量需要許多不容易取得或不容易衡量的資料，目前理論與應用之間還有頗大的落差。

Matchar教授演講中提到，美國胸腔醫學會（American College of Chest Physicians，簡稱ACCP）在2005年成立任務小組，推動將資源使用的考量納入臨床指引(clinical guidelines)裡。換言之，臨床指引不只是考慮藥物或醫療處置是否有療效，也需兼顧經濟面（成本或費用）的考量。舉例來說，這種“resource aware guidelines”的精神，反應在ACCP的臨床指引上，其說明為：“The grading of this recommendation as weak rather than strong reflects a consideration of not only the tradeoff between the advantages and disadvantages of the intervention as reflected in its effects on clinical outcomes, but also the implications in terms of resource use (costs) in a representative group of countries.”(3)

我們應該不惜代價蒐集更精確的數據來進行各種醫療處置的經濟評估嗎？這樣做恐怕效果有限，而且蒐集資料本身就需要耗用掉不少寶貴的資源。我的想法是，與其錙銖必較每一單位品質調整生命年數(Quality Adjusted Life Year，一般簡稱QALY)值得花費多少醫療資源，不如將沒有意義的檢查或沒有效果的治療（不管花費高不高）全數刪除。同時，戮力預防腦中風的發生。尤其，控制腦中風的危險因子，可以同時預防許多心血管疾病，甚至糖尿病，是十分經濟的作法！