背景與目的
腦中風登錄整合疾病登錄系統收集個體疾病相關資料，提供對社會負擔、病患特性以及疾病照護模式及預後資訊。協助疾病病因的探討、治療計劃的評估、照護品質的改善，以及協助醫療政策訂立，對於腦中風預防保健及研究發展，有顯著貢獻。僅說明長庚醫療體系腦中風登錄執行過程，成果，及困難，期望能發揮腦中風登錄的優點協助照顧品質提升。

研究方法
2006年，開始建構以電子病歷為架構腦中風登錄系統。

共識會議
定期於各院區舉辦腦中風中心研討會，結合四院區醫師針對登錄系統缺失進行檢討及改進。定期和醫院資訊管理部門電子病歷程式設計師針對登錄系統電腦程式改進。成立專責團隊製作登錄操作手冊，提供登錄時參考；製作腦中風治療指引，提供病患處置參考；將登錄操作手冊及腦中風治療指引建構於登錄系統內，提供即時查詢。

建立登錄欄位
將腦中風登錄系統與醫院病歷系統結合後，將登錄需要資料設為欄位，建構於病歷系統內，在不影響醫護人員病歷書寫習慣下，當醫護人員在書寫病歷時即同時進行腦中風資料登錄，寫完病歷即完成登錄。對於必須登錄欄位，檢測完成輸入後才能完成病歷書寫。

自動監測功能

1. 自動收錄腦中風病患
   為完整收錄住院腦中風病患，病患經診斷為國際診斷碼（ICD9 coding system）條碼430-437：腦出血及腦缺血診斷代碼，入院時便能被自動連結收錄至腦中風登錄系統，避免遺漏病患。
2. 自動載入登錄資料
   病患基本資料（性別、年齡、出生年月日、教育程度、婚姻狀態、職業、等）、檢查（腦血管超音波、心臟超音波、心電圖、腦血管攝影等報告或數據），及檢驗資料和數據（血糖、血脂、肝腎功能、等數據）由醫院病歷系統擷取，自動載入腦中風登錄內。醫護登錄資料相通，減少重覆作業，降低醫護人員工作負擔，避免人工輸入發生錯誤。
3. 自動載入治療項目及時間
   利用醫院電子病歷系統來查詢病患特殊治療項目及日期，例如：頸動脈支架置放術名稱及時間，自動連結載入腦中風登錄電子病歷系統內，除防止遺漏特殊治療項目，可避免人工輸入時發生錯誤。
4. 自動校正腦中風量表
   為避免在腦中風量表評估時可能產生偏差，尋找三種量表（美國國家衛生院腦中風量表、巴氏量表以及改良之雷氏量表）可能關連性，在醫謢人員作評估時，予以提示及挍正，增加量表正確性，避免人為輸入錯誤。
5. 下拉式選項
   利用下拉式選項，將欄位應該填寫項目內容予以規格化，確保資料登錄格式ㄧ致性，減少打字時間，避免人為輸入錯誤。

結果

共識會議
2006年11月02日於林口長庚醫院試行初步登錄系統；2007年01月09日於林口長庚醫院舉辦第一次長庚醫療體系四院區腦中風登錄視訊會議；2007年03月06日止共舉辦五次視訊會議。2007年03月開始腦中風登錄作業系統載入醫院電子病歷系統。2007年07月28日起，每年4次定期於各院區輪流舉辦腦中風中心研討會，結合四院區醫師針對登錄系統缺失進行檢討及改進。2008年04月09起，每2-4週定期和醫院行政中心資訊管理部門電子病歷程式設計師檢討電腦程式細部修正。製作登錄操作手冊，將每一個欄位之輸入方式做定義，供醫護人員登錄時參考，製作腦中風治療指引，提供醫護人員處置上參考。
經過四院區兩年左右登錄試行，2009年02月17日開始將四院區神經內科部門腦中風病患全面登錄，目前各院區腦中風病患登錄比率90%以上，未來將進一步舉辦共識會議，對非神經內科部門之腦中風病患執行全面登錄。

教育訓練課程
由神經內外科、放射診斷科、復健科、中醫科、護理部門等單位一起合作，對常見之腦中風相關問題提供課程規劃，來教育醫護人員。另外，腦中風量表是使用於評估急性腦中風病患，是否適合接受靜脈或動脈血栓溶解劑之治療，以及使用於評估腦中風病患之預後情況，以作為未來疾病治療及預防之參考。依照台灣腦中風學會以及目前歐美國家建議，照顧腦中風病患醫師要能熟悉腦中風量表評估方法，並且須每年持續教育訓練。

標準處置流程
除了一般腦中風病患之處置流程外，神經內科、神經外科、放射診斷科以及護理各專業針對缺血性腦中風、出血性腦中風以及動靜脈畸形病患處置流程做一定規劃。

建立登錄欄位
建構急診、入院、出院及門診追蹤四個子登錄系統，每一子系統皆有自動監測功能，共467個欄位。急診登錄：35欄位，入院：144欄位，出院：224欄位，門診：64欄位，可自動載入資料欄位為：10 (28.6%)，42 (29.2%)，129 (57.6%)及31 (48.4%)個欄位，在整個登錄系統中，只有39個欄位(8.4%)是由醫護人員自由填寫。因此，雖然此登錄系統由所有醫護人員一起作登錄，但是藉由自動監測功能，來維持其一致性。

討論

長庚醫療體系腦中風登錄系統是以醫院電子病歷為架構登錄系統，和一般以網路為架構登錄系統有極大之不同點（圖表）。在操作方式上，長庚醫療體系腦中風登錄由醫師於書寫電子病歷時，同時進行腦中風登錄，利用下拉式選項，將欄位內容規格化，確保登錄資料ㄧ致性，減少打字時間，並避免人為輸入時易造成的錯誤。檢查及檢驗資料和數據由醫院電子病歷系統內擷取自動載入，減少重覆作業，降低醫護人員工作負擔。
登錄系統內附有登錄操作手冊，可以提供立即查詢其操作定義功能。整個系統設計以盡量避免人為操作疏忽，減少額外人力及物力為原則。
登錄持續上，架構在電子病歷系統可以永續進行腦中風登錄。醫療品質上，利用電腦系統即時連結，可以快速查詢治療成效及病患醫療品質，立即改善醫療缺失。資料保存上，登錄系統資料永久保存於電子病歷系統內，得依照規定申請使用資料。評鑑要求上，可利用資訊化調整規格及時且即時提出符合醫院評鑑要求各項作業指標，減少作業。
但是，長庚醫療體系腦中風登錄電子病歷系統有其侷限性及缺點，在出院後病患後續追蹤上，若病患未能主動回門診追蹤，則需要腦中風個案管理師協助追蹤，並評估其腦中風各項量表評分。不同醫療體系登錄系統資料無法做整合，只能在長庚醫療體系內部和不同登錄系統做整合。

目前執行困難

1. 使用者滿意度不易提升
   長庚腦中風登錄作業，雖然植基於病歷系統，以自動連結減少輸入耗費；仍會改變個人書寫習慣，再加上時時資訊監測紀錄及管制格式，使用者不可能會滿意。
   以最少的人力物力建立符合要求的治療指標，正是登錄的目的。改善相關介面，符合最多使用者習慣，訓練各級醫師瞭解甚至發揮此系統的正向作用，協助減少不便，需要更多的使用者參與。
2. 腦中風發生時間並不容易確認
   急診記錄，住院病歷，及護理記錄上登記的發生時間常不一致。更會因提供說明的家人不同，而收集到不同的資料。因為不一致，產生資料輸入或資料驗證的困難。
   就是因為中風發生時間不易確認，更需要登錄作業來澄清這個疑點。
3. 腦中風診斷並不容易確認
   腦中風一般症狀：口歪，眼斜，手腳無力在中重度病人可清楚呈現。
   但非特定症狀，如頭暈，步態不穩，口齒稍不清，或，感覺異常案例，是否懷疑是中風而進行處置常有爭議。
   登錄後會產生：疑似中風案例可能經檢查後確定是中風，或確定不是中風。
   疑似案例導致登錄不準確；而這些疑似案例，更是處置上的模糊地帶。疑似案例，可能因登錄者不願意登錄，減少了腦中風案例；但，也有可能疑似案例增多導致腦中風登錄收錄非中風案例。
   腦部磁振造影廣泛應用後，尤其是Diffusion weighted image能清楚的確認新梗塞後，疑似案例或不確定的案例增加，如：臨床上初次中風，影像上多為多次中風；疑似腦幹部梗塞，可能一部分為大腦梗塞，或是相反的診斷狀況；偶而，單側的症狀，影像上為多處的梗塞。
   就是因為診斷不易，更需要登錄作業來澄清這個疑點。
4. 輸入人員組成廣度增加：
   主治醫師針對診斷，治療及各項紀錄，已有一定的定見，因此，接受度再如何不高，多次作業後，一定能熟悉登錄作業。然而，要提升各主治醫師對一個管制作業的接受度，恐非易事。
   總醫師，住院醫師，專科護理師，因為持續作業，因此，登錄難度低，然而因為症狀及病情掌握，可能有一定的資料不一致。
   輪訓醫師，PGY醫師，需要持續的訓練，及更友善的輸入介面。
5. 登錄內容仍有爭議
   必要收集資料認定仍有爭議，因為其他共病症住院的中風案例是否需要登錄共識難以一致，理論上，中風後再住院需求強，因為感染再住院的近期腦中風病人是否應該被登錄，則會因為這是一個很重要的困難處置而應該收錄，也可能因為非中風診斷而不被收錄。這些困擾，需要持續的澄清腦中風登錄的目的而擴大或縮小登錄範圍。
6. 登錄格式仍有爭議
   醫院電子病歷系統跨檢查或檢驗格式字型大小或排列偶有不一致，腦中風登錄會因系統帶入而有類似的格式不一致。
   輸入文字的格式，本就有使用的偏好，登錄時因被強制統一，一定導致到輸入人員的困擾。
   持續的格式改善及人員教育將有助於格式的一致及增加共識。
7. 登錄成效須以系統成果展現
   登錄系統可以提供醫療品質指標，如：使用藥物比例；治療成果，如：血糖或血脂進展，或臨床表現改善；就醫前延遲因素檢討；甚至診斷的正確率；目標絕對遠大，然而尚待具體成果展現，持續架構上尋求突破，應能蓄積更大的成果展示。

結論
目前，長庚醫療體系腦中風登錄電子病歷系統，以省時、省力、省錢方式達到永續經營，經由登錄資料分析及研究提供病患最優質服務，達到最高水準臨床研究；並能即時監管醫療品質指標符合評鑑規範。期能檢討建立的過程，提出執行困難的解決方式，更發揮腦中風登錄的優點。

長庚醫療體系腦中風登錄電子病歷系統和以網路為架構之登錄系統之差異

	長庚醫療體系腦中風登錄電子病歷系統	網路為架構登錄系統
操作方式	前瞻性、及時性登錄	回溯性、非及時性登錄
特性	節省時間、人力及金錢	耗費時間、人力及金錢
系統維護	和醫院之電子病歷系統一起受維護	需要經費來維護系統運作
資料收集	45.4% 之欄位為自動下載	人工收集
登錄資料之完整性	由及時之自動監測系統管控	人工監控
醫院評鑑指標	資訊化一致規格連結	人工擷取
和不同登錄系統整合	資訊化跨各種疾病登錄系統整合	人工紙本整合
醫院電腦系統	須有強大功能	不需要醫院電腦系統
和不同醫療體系之登錄 系統做整合	難以和不同醫療體系之登錄系統做整合	可以透過網路和不同醫療體系 登錄系統做整合

 

 

---

對於此文章如有任何問題或指教，歡迎來信至學會，編輯部後續會將您的意見刊載在下一期會訊!

---