案例1
一位六十餘歲男性病患因為突發性右側無力及無法講話被送到急診室。過往病史有鬱血性心臟衰竭、高血脂、糖尿病、心房震顫及心肌梗塞。當做完必要的檢查評估後診斷為左側中大腦動脈梗塞，但因超過發病後3小時，不符rt-PA治療的條件，經向病患家屬解釋並說明可能之不良預後，家屬仍強烈要求注射rt-PA，醫師不予同意。此時鼻胃管有腸胃出血徵象，醫師再告知家屬無法同意注射rt-PA。第二天家屬將病患轉至其他醫院，病患於第四天死亡。

案例2
一位六十餘歲男性，有心血管疾病、糖尿病、高血壓病史，因突然左側無力及口齒不清被送到急診，神經學缺損程度符合rt-PA注射的條件，但收縮壓201mmHg，經藥物治療後仍高達185mmHg，因不符合健保局之使用規範，醫師建議保守治療，但家屬仍堅持施行血栓溶解治療，醫師遂予以施打rt-PA。當晚病患意識惡化，追蹤腦部電腦斷層顯示有兩側大腦出血。經過治療出院轉安養院時，意識及神經學狀態無明顯改變。

案例3
一位七十餘歲女性，有中風、糖尿病、肝硬化、胃潰瘍及慢性腎臟病病史，因突然意識不清被送至急診室，到院時間為中風後1小時。生命徵象穩定，昏迷指數為E2V1M3，因中風合併糖尿病、肝硬化，不適合注射rt-PA，經醫師說明後，家屬仍堅持血栓溶解治療。注射rt-PA 24小時後腦部電腦斷層顯示左側中大腦動脈區域梗塞，無出血現象。病人意識持續惡化，執行插管。第四天追蹤腦部電腦斷層，顯示有腦出血變化，病患於第五天因腦水腫及腦壓過高死亡。

案例4
一位七十餘歲女性，有高血壓、心血管疾病及心房震顫病史，因突然意識不清，在20分鐘內被送至急診室，NIHSS 32分。腦部電腦斷層顯示右側中大腦區域稍微水腫，經向病患兒子說明中風太嚴重，出血機會增加，兒子決定保守治療。出院時病人意識清楚，左側肢體仍完全癱瘓。

這四位病患皆有一或兩個條件不適合注射rt-PA。前三位家屬堅持注射rt-PA，其中兩位接受治療的病患皆發生腦出血，沒注射的那位一樣也有腦出血。第四位選擇保守治療。不管使用那種治療方式，結果都不好。

目前還有一個新發展使得情況更加複雜：2008年發表之研究證實在發病後4.5小時內施打rt-PA仍可改善預後（3）。在有更多證據能讓衛生署及健保局修訂血栓溶解治療之適應症及給付規範前，勢必還有一段不短的時間，而在網路資訊發達的年代，可能有更多的家屬要求自費施打rt-PA。但是一旦發生腦出血併發症，醫師恐怕難逃off-label use的法律責任。

會中蔡律師以法律的觀點分析，病人不符合治療指引時，醫師即不該執行該項治療。他認為病患或其家屬如不願接受醫院提供的治療方式，應建議病患另請高明。然而此點在執行面上有實際的困難，如不照家屬的意見，發生問題時醫師可能會有麻煩。故蔡律師認為應多溝通，才能減少糾紛。倫理委員會主任委員認為，可以請其他家屬來幫忙溝通，也可請倫理委員會來評估是否應執行此項治療。然而血栓溶解治療有三小時的限制，此法緩不濟急，無法解決我們的困境。醫學倫理日益受重視，依照自主原則，病人有權利知道疾病的治療方式之優缺點，及其可能的代替方案，並有權選擇治療方式，甚至選擇不治療。然而中風病患，尤其是嚴重者，往往沒有能力執行知情同意這樣複雜的行為，其他家屬所做的決定，如與治療指引不符合時，醫師應儘量溝通，使其接受我們的意見（4）。

然而我們認為仍有下列問題未解決：

1. 病人不符合衛生署及健保局規範之血栓溶解治療適應症時，我們是否需要主動告知家屬血栓溶解治療的選擇，或直接告訴病患及家屬不可進行血栓溶解治療？
2. 病患無視醫師警告，堅持施行血栓溶解治療時如何處理？
3. 當病患無法自己做決定，家屬代行的決定違反治療規範，是否可做為治療的依據？
4. 腦梗塞發病後3-4.5小時內之病患，不符合現行rt-PA施打規範，但其他臨床條件皆符合且病患要求自費施打時，是否應配合治療？

針對這些問題，期待醫界與其他相關專業領域人士有更多的重視與討論。