根據美國醫療機構評鑑聯合會（JCAHO）的中風中心評鑑標準，有關IV-tPA治療品質的指標是梗塞型中風病患發生兩小時內送到急診並於三小時內接受tPA治療之比例。此一指標的用意明確，可看出醫院對整體中風病患施予tPA的積極程度，但並未完全反映出治療的速度，此一指標也被列在Get With The Guidelines-Stroke（GWTG-Stroke）的指標之一。根據美國2003-2009年GWTG-Stroke的統計資料，在所有指標中這項指標的達成比例最低，平均只有56%，在2009年是所有8個指標中唯一沒有達到80%的項目（註1）。

至於目前大家聞之色變的Door to needle time （DNT）< 60分鐘最早是在美國馬里蘭州由NINDS舉辦的會議所提出（註2），至於為何是60分鐘，而不是90分鐘，原文並未細述，但有提到應該有80%的tPA治療達到此標準。而在60分鐘內施打，會不會比在90分鐘治療的預後來的好，其實當時也沒有實證醫學的資料支持，只是想當然爾，越快越好，想必是大老級人物心中的理想。

話說正題，自從美國在保險增加了tPA治療的給付之後，除了整體中風病患施予tPA的比例增加外，治療的速度也有所進展，最近的報告更顯示了病患在60分鐘內施打tPA比起超過60分鐘才接受治療，有更佳的預後（死亡率及症狀性的腦出血都較低、註3）。如此一來，加速DNT有了實證醫學的加持，如何達到此一標準將成為全民運動，大家可得加把勁。

這次醫策會舉辦的活動，有不少醫院借此機會，動員相關的人員，改善了整體急性中風處置流程，提高了tPA治療比例，達到不錯的成績，就此議題在此提供國外的報告（註4）及成大的一些經驗供會員參考。

1. 組成中風團隊，定期討論，其中團隊負責人及中風個管師扮演重要的角色。
2. 制定急性中風處置流程、包括限時要完成的項目
3. 中風群體呼叫 (stroke code)，一經啟動所有人員可同時到位。
4. 制定標準作業流程，如啟動群體的標準
5. 舉辦醫護人員再教育活動，特別是啟動群體呼叫的人員（通常是急診檢傷）
6. 提供護理指導：護理人員須熟知tPA的泡法及施打之細節
7. 制訂相關表單：如tPA劑量-體重對照表，神經科照會單，ICU tPA醫囑等
8. 討論施打tPA個案，找出為何未達標準的原因並提出改善方案
9. 定期舉辦急性中風個案討論會，該打而未打的原因
10. 簡化流程及檢查：如急診不一定要作胸部X光，如果病患先前未使用抗凝血藥物，在PT結果出來之前就可以施打。
11. 多獎勵團隊人員，少懲罰：胡蘿蔔比棍子好用

經過上述的措施，成大DNT的中位數已經從2006年的93分鐘縮短到接近60分鐘。這次醫策會的活動極具有意義，除喚起各醫院對中風的重視，增加人力及物力資援之外，重點是能夠在短短幾個月就大幅提升中風病患的照護品質，特別是tPA的治療比例及加速DNT，甚至有些醫院DTN < 60分鐘的比例達到了7成以上，希望醫策會及參與的醫院能持續監測這些數值，期待這些好的成果能夠繼續進步。

在將來的中風治療若沒有達到DNT < 60分鐘的標準，是否會有一些影響?如DNT是否應列入評鑑的項目；在台灣不合理的健保給付下，DTN < 60分鐘的合理比例應該是多少（美國的報告是26.6%）？如果超過時間才給tPA，而病患出現腦出血的責任等問題，這些都是我們會員及學會應該要考慮的。建議學會應爭取合理的給付，既然急性中風是重大疾病，且tPA治療可改善預後，健保應該要有具體的鼓勵，如tPA治療可獨立於總額之外，或是考慮pay for performance，能夠在60分鐘內治療之給付可以加成，超過90分鐘減少給付等方案。此外早已過時的tPA收案標準應該要爭取修改，因為目前在臨床使用上排除了許多病患。許多醫院忙了一整年也只有個位數的tPA案例，值得大家思考是否每家醫院都需要提供tPA的服務？或許區域內的醫院整合模式，由其中幾家專責醫院去做就好。最後我要呼籲提升病患的照護品質的同時，也要兼顧醫護人員的福利及生活品質，惟有如此，照護品質的提升才能持久。

註1：Fonarow GC, et al. Age-Related Differences in Characteristics, Performance Measures, Treatment Trends, and Outcomes in Patients With Ischemic Stroke. Circulation. 2010;121:879-891.

註2：Marler JR, Winters Jones P, Emr M. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Proceedings of National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke. Bethesda, MD: National Institute of Neurological Disorders and Stroke; 1997. 原文Door to drug (needle) time: If indicated, the patient should be receiving thrombolysis within 60 minutes of arrival. A threshold of 80% is indicated for this parameter.

註3：Fonarow GC, et al. Timeliness of Tissue-Type Plasminogen Activator Therapy in Acute Ischemic Stroke: Patient Characteristics, Hospital Factors, and Outcomes Associated With Door-to-Needle Times Within 60 Minutes. Circulation. 2011;123:750-758.

註4：Muir KW and Baird T. Set up and run a thrombolysis service for acute stroke. Pract Neurol 2010; 10: 145-151. 

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