學會會訊
拜讀上期會訊兩篇有關施打靜脈溶栓治療的大作，實在感佩兩位醫師的投入，也藉此分享一下本人對急性腦中風小組運作之心得與研究成果。
不知各位神經科醫師是否仍記得當初為何踏入這一行？回憶當學生的時候，每次看到洪祖培教授上課穿著西裝，帶著皮製檢查包，好不威風。洪教授檢查病患不疾不徐、姿態優雅，當時便覺得有為者亦若是，並自忖神經科醫師應該是比起他科醫師更能應用邏輯思考來診斷病情的醫師，診斷治療過程也絕對不可倉促而為。畢業後順利進入台大神經科接受住院醫師訓練，當時照顧腦中風病患，發現相對於內科醫師，神經科的訓練更著重於經由臨床症狀及神經學檢查，來推敲出病灶位置，對於治療方面則著墨較少。因此，病人是否中風似乎不是最重要的問題，中風病灶位置與臨床症狀的相關性反而是更吸引人的議題。
1991年畢業時，急性腦中風仍無有效的治療，缺血性中風之溶栓治療研究方興未艾。當年Stroke雜誌曾登過一篇社論(1)，指出腦中風無藥可醫的年代即將過去，溶栓治療將帶來一線曙光。該文同時強調這類治療要能有效，一定得在中風後很短的時間內施予，而評估這種治療最好的方法，就是採用多中心隨機雙盲的研究設計。果不期然，1995年NINDS之研究即告訴我們溶栓治療必須在中風症狀發生三小時內施行，而隨後的研究(2)又昭告天下溶栓治療越快效果越好。從此神經科醫師，特別是在非醫學中心治療中風的神經科醫師，陷入萬劫不復之境，過著一週七天、每天二十四小時食不下嚥、睡不安穩的日子。雖然說許多科別的醫師也會有緊急會診，但他們從來沒有被要求在病人到院15分鐘內就要出現在病人身旁(註：急診評鑑是要求會診醫師於30分鐘內抵達)。
為了應付各式各樣的評鑑，包括衛生署之醫院緊急醫療能力分級評定、衛生局之急救責任醫院功能評估，院方於2007年成立腦中風中心，同時指派我擔任主任一職。事實上，敝院腦中風中心的成員就只有區區在下一人，連個管師都付之闕如。為了蒐集中風病人資料，在神經科同仁的支持下，用科內的經費聘請了一位研究助理，開始做腦中風登錄。有了這些資料作為依據後，便與急診部門主管每月定期舉辦品質提升會議，針對急性中風病人之治療效率進行檢討。另一方面，為提升溶栓治療的效率，將急診部之專科護理師納入急性腦中風小組，協助神經科醫師檢查與治療病人。在經過數個月的磨合期之後，整個小組的運作越來越順暢，同時也對急性中風治療流程(Code Stroke)做了大幅度的改善，使得溶栓治療door to needle time縮短至60分鐘內。本院這項努力成果，獲得了國家生技醫療產業策進會頒發之SNQ國家品質標章。我們把如何改善治療流程發表於期刊(3)，也算是苦中作樂。
進入溶栓治療的時代後，病人是否中風就變成是相當關鍵且急迫的問題。當一位有急性神經症狀的病人來到急診室，神經科醫師常常會接到急診醫師的電話：「這位病人好像有中風，不知道要不要打tPA，你要不要來看一下？」根據JAMA一篇系統性回顧(4)，臨床症狀中以臉部表情不對稱、一手臂下垂、語言不正常者三項，對診斷是否中風最有幫助，也就是我們常用來教育民眾的FAST口訣。在急診室我們也是訓練檢傷人員用這些症狀來判斷病人是否中風。剛好台灣自2010年起，全面使用新版五級制之台灣急診檢傷與急迫度分級量表，急診部同事就建議可以此為題在中風病人上驗證此分級量表之效度。因此，登錄中風病人資料時，我們就順便登記每位病人的檢傷分類項目。在收集近兩年的資料後，分析結果發現此種五級制之檢傷制度的確對處置急性中風病人有極佳的助益。它能根據中風病人是否急需溶栓治療做出恰當的分級，提示急診室的資源配置效率，例如電腦斷層與Code Stroke之啓動能優先使用於潛在需要溶栓治療的病人(5)。
在做這項研究時，我的同事(非神經科醫師)問我：「Code Stroke到底是甚麼？」 這一個問題引發我探索本院執行Code Stroke的效益。我們分析所有啓動Code Stroke之個案，看看到底有多少病人是真的需要溶栓治療，而又有多少病人最後是接受了溶栓治療。結論是本院的Code Stroke效益極低，每啓動九次Code Stroke才治療到一位病人(6)。其原因除了我國健保對溶栓治療之給付條件較保守之外，就是我們為了縮短door to needle time，與不錯失任何治療病人的機會(所有兩小時到院符合溶栓治療條件的病人均接受治療)所做的付出。然而，神經科醫師這樣的付出，從來都沒有獲得適當的補償。
參與急性腦中風小組運作這幾年來，雖然工作辛苦，但經由工作經驗產出研究成果，也算是意外的收穫。而針對 “這位病人中風了嗎？” 這個問題，目前我已有較客觀的解答。本院的資料顯示，所有啓動Code Stroke之病人中，約有九成是真的中風(包括缺血性與出血性)，而在這九成病人中，大約只有百分之十符合健保局使用溶栓治療之適應症(6)。此外，所有缺血性中風的病人當中，約有三成會以非典型症狀(無法以FAST判定)來表現(5)。在繁忙的急診室中，要如何快速篩選出那些人需要溶栓治療，是我們持續面對的挑戰。
感謝嘉義基督教醫院所有一起奮鬥的神經科與急診部同仁，同時感謝曾美君教授在研究上的指導。
參考文獻：
