學會會訊
耹聽國際頂尖學者的出色研究，深入感受知名醫師的臨床心得分享，直到2016亞太中風年會圓滿結束，其實內心還澎湃著，那是確實感受到與會眾人在中風領域的傑出成果和對中風照護的無私付出。
2016亞太中風年會(Asia Pacific Stroke Conference, APSC)於7月14至17日在澳洲布里斯本(Brisbane)舉行。還記得2014年APSC會議在台北，由當時台灣腦中風學會李宗海理事長所精心籌備，會議精彩成功，這次在2年後帶著求知又帶點切磋的心情，飛到南半球參加亞太地區最盛大的腦中風會議。議程包含4天，多國專家無不盡情展現個人或團隊的專業獨到見解，會中有讚嘆也有質疑，有歡笑也有幽默卻不超過的批判。在系列專題中，以下篩選了令人印象深刻的內容和過程記敍。
急性缺血性腦中風之經動脈血栓去除術(endovascular thrombectomy)毫不意外的成為會議中重要的議題，在2015年陸續有五篇成功的臨床試驗發表於New England Journal of Medicine後，血栓去除術已為急性大血管阻塞性腦中風最重要亦最有效的治療方式。會中有討論到目前治療經驗與現況、人才的訓練、創新的未來去栓醫材及去栓後殘存狹窄的處理等，其中針對血栓去除術執行者的資格認定，包括神經放射科醫師、神經內科醫師、神經外科醫師和心臟科醫師，彼此間的優勢和不足點之比較和評判，也是大家論述的重點。許重義教授在討論時間針對新醫材的題目，透過分享美國心臟科的研究經驗，強調了『do no harm』的重要性。澳洲專家Henry Ma更提到，由於現今去栓術的時效性已相當快速，而其成效也非常顯著，考量t-PA的潛在副作用，未來將計畫進行大型臨床試驗，探討大面積腦梗塞可否直接進行去栓術，而不再先經靜脈施打t-PA後再進行去栓術。台大醫院目前每個月平均有4-8位中風病患接受經動脈血栓去除術，其預後和過去僅接受t-PA治療的患者相比明顯較佳，未來針對大血管阻塞性急性腦梗塞，快速而精準的血栓去除術治療勢必將成為治療的主流，由於台灣當前具有去栓術能力的專家並不足，這將是後續腦中風領域急需討論及建構的重點項目。
針對非瓣膜性心房顫動(non-valvular atrial fibrillation)患者的藥物選擇，近年來已有四種新一代的抗凝血劑(new oral anticoagulants, NOAC)被證實較傳統warfarin實用且安全。而第一個NOAC reversal agent-idarucizumab的phase III臨床試驗子結果，已於2015年New England Journal of Medicine中刋登，而完整試驗的成功結果亦已於2016年11月的AHA大會中初步發表。idarucizumab是dabigatran專屬的抗體型reversal agent，無論是服用dabigatran合併危急性出血或需緊急手術，idarucizumab皆可有效拮抗dabigatran的活性；至於其它種類的NOAC (factor Xa inhibitor: rivaroxaban、apixaban、endoxaban)，其競爭型reversal agent-andexanet正在進行phase III臨床試驗中，其成功的初步結果亦已於2016年New England Journal of Medicine中發表，而完整結果令人期待。會議中，澳洲學者Ben Freedman提到其所發展的iPhone ECG及Apple watch ECG，目前初步已可用來篩檢偵測陣發型心房顫動。澳洲學者Vincent Thijs提及，若使用dabigatran中發生缺血性中風，則在施打idarucizumab後便可給予t-PA治療。澳洲學者Harshal Nandurkar則代表世界多個血栓暨止血學會(Society of Thrombosis and Hemostasis)建議，未來NOAC應正名為DOAC (Direct oral anticoagulants)，因為NOAC可能在病歷上會被誤會為No anticoagulant，且其實NOAC也不是那麼『New』了，而相關建議也於2015年刋登於Journal of Thrombosis and Haemostasis雜誌。台大醫院目前已有4例使用idarucizumab的經驗，其中，自發性腦出血的病患，拮抗劑使用後出血並無擴大；而外傷性硬腦膜下出血的患者，術中並沒有特別容易出血的現象。未來NOAC的使用必定愈來愈普徧，而每位相關醫師也應提早熟悉其reversal agent的使用。
而APSC的傳統辯論單元中，學者們針對兩個議題進行攻防。對於急性中風患者是否應常規接受MRI檢查？正方認為MRI檢查在梗塞前幾小時，DWI即能明確偵測出中風的區域和大小，且MRI能對中風的機制作較精確的分析，如是否有microemboli等；而反方認為目前多面向CT已可在中風急性期達到正確的診斷，且CT檢查時間較短又較便宜。而另一議題為：對於非都市地區的急性腦中風醫療，是增加地區腦中風專業醫師亦或推行遠距醫療支援？正方認為僅有醫師才能準確進行面對面的神經學診療，且醫師現場處理的時效性較高，也不用擔心遠距機器臨時當機或價格的問題；而反方認為目前科技日新月異，目前已有遠距醫療的技術，在鄉區缺乏專科醫師的情況下，遠距醫療搭配家庭醫師可能成為未來的新趨勢。辯論中因立場不同而氣氛爭鋒相對，但雙方論點卻皆頭頭是道，內容相當精彩有趣。
會議期間亦代表台大醫院參加了臨床試驗主持人會議。澳洲主導了幾個多國多中心腦中風phase III臨床試驗：EXTEND試驗想了解缺血性腦中風在發作4.5至9小時間，若影像學顯示仍有penumbra的存在，是否仍應施打t-PA進行血栓溶解治療；TASTE試驗欲證實缺血性中風發作4.5小時內，是否新一代血栓溶解劑tenecteplase較t-PA的療效較佳；STOP-AUST試驗嘗試驗證在出血性腦中風發作4.5小時內，若影像學出現SPOT sign，是否Tranexamic Acid具有治療的角色。這些重要的試驗由許重義教授引進台灣，在國內一些醫學中心正進行中，胡朝榮主任和李俊泰主任也代表所屬的雙和及三軍總醫院參加主持人會議，許教授亦親自透過演說介紹了台灣腦中風治療及試驗的現況。台大醫院過去幾年來，在鄭建興教授的帶領下，不斷參與或主導數個腦中風臨床試驗的進行，積極參與國際性試驗可提升台灣腦中風醫療的能見度，並經由相互的合作使雙方未來腦中風的醫療品質更加提升。
今年台灣也提供不少posters於會場展示，亞東醫院陳志昊醫師更榮獲年輕學者最佳海報獎，台大醫院湯頌君醫師則入圍了全會場的最佳海報獎。本屆會議最終在邱浩彰教授主持下，介紹了2017年APSC的主辦單位-中國，來自香港的Chen-Ya Huang教授除了細數2016年APSC各場次的精彩重點外，不忘推銷2017年於中國南京將舉辦的APSC。過去20年來，急性腦中風治療的發展，自從確立了t-PA的療效和腦中風中心照護的實質幫助後，大幅改變了神經科醫師的醫療型態和生活品質，近年來經動脈血栓去除術的突破，更突顯跨科部合作的重要，也將再度改變中風專科治療的運作模式。會議幾天下來，每每驚訝於學者們願拼又敢衝的態度，造就了許多讓人驚嘆的成果，也因此拯救了不少中風病患。或許每個國家的現況不同，包括工時與福利、民情與醫療糾紛、醫院密度與醫療人力、及中風特色與保險制度等，不過隨著時代的進展和醫學的進步，也許台灣也應該仔細思考，如何可達到醫療供給和病患權利的平衡，實現醫師、病患、醫院、保險、研究多贏的局面。
(上圖) Brisbane River的夜景；(左中圖) 2016 APSC於Brisbane Convention & Exhibition Centre舉辦；(右中圖) 筆者與所展示的poster；(下圖) 部分與會人士，由左至右分別為蕭又仁醫師、蔡力凱醫師、研究助理Vivian、周正亮醫師、黃虹瑜醫師、李君右醫師、許重義醫師、蔡忠芬醫師和李佩穎醫師。
