學會會訊
隨著腦部影像學的進步，於電腦斷層或核磁共振檢查影像可見病患腦部白質區出現白質病變 (white matter changes, leukoaraiosis)。白質病變在電腦斷層為低密度影像變化，而核磁共振檢查則對白質病變偵測有更好的解析度。白質病變可為局部的(focal)或融合性(confluent)的病灶，大多數為雙側對稱性的變化，但亦可以為不對稱。腦部影像上所看到的白質病變於神經解剖學上的發現非常多樣化，主要是白質組織的受損或退化，包含去髓鞘化(demyelination)、缺血、空洞化(cavitation)、髓鞘纖維之間的距離增加或血管周邊空間(perivascular space)增加、髓鞘組織或軸突纖維(axon)退化導致細胞內或細胞外水份增加、神經膠質增生(gliosis)等(1)。致病機轉目前仍不明確，但一般認為與供應白質區的小血管因血管狹窄導致慢性缺血相關。流行病學調查發現白質病變主要與年紀及血管因素相關，特別是年老與長期之高血壓。但仍有其他假設性的理論，例如內皮細胞功能不良、腦血管屏蔽功能受損(blood-brain-barrier dysfunction)、腦脊髓液循環不良、血液濃稠度過高(plasma viscosity)、及基因因素等(2)。雖然無臨床症狀的老人腦部也可見白質病變，但白質病變仍被認為可能與疾病相關。過去研究發現白質病變會增加腦中風、智能退步、失智症、甚至死亡率增高之風險。白質病變除了增加缺血性腦中風風險，過去研究亦發現白質病變之嚴重程度與腦部出血性中風(intracerebral hemorrhage)(3)相關，可能是因為造成白質病變的危險因子高血壓可能會造成腦部小血管出現微動脈瘤(Charcot-Bouchard aneurysm)，因此提高腦出血的風險。但由於白質病變同時也是腦部類澱粉蛋白沉積性血管病變 (cerebral amyloid angiopathy)的腦部影像學變化之一，而該血管病變的臨床症狀亦包含腦部缺血性中風及腦部出血。2002年Smith et al.研究發現(4)，服用抗凝血劑藥物(warfarin)以進行中風次級預防之病患中，嚴重白質病變為腦部出血的獨立性預測因子，風險(odds ratio)達8.4倍(95% CI 1.4- 51.5，p<0.001)，同在INR小於3的次族群中，嚴重白質病變更提高使用抗凝血劑後出現腦出血之風險達17倍(95% CI 2.1-139.5，p=0.007)。除此之外，2002年Kato et al.發現白質病變越嚴重，核磁共振上之腦部微出血(cerebral microbleeds)的數量越多(p<0.0001)(5)。而腦部微出血的比例與接受靜脈血栓溶解治療的腦出血可能有關(6)。因此，白質病變除增加自發性腦出血或接受抗凝血劑後腦出血之風險，或許也會增加急性缺血性腦中風病患接受靜脈血栓溶解治療後症狀性腦出血(symptomatic intracerebral hemorrhage)之風險。
經過文獻回顧，過去針對此議題之研究，共有五篇。研究可分兩種研究方法：一為比較接受靜脈血栓溶解治療(tissue plasminogen activator, tPA)與安慰劑之兩個族群中，嚴重白質病變是否與兩個族群中出現症狀性腦出血之風險相關；二為在接受靜脈tPA患者族群中，沒有或輕微白質病變與嚴重白質病變之病人族群其症狀性腦出血之風險比例。前者發表在2008年(7)，作者分析1995年的NINDS tPA trial 施打tPA之前的電腦斷層影像，發現於tPA族群中，症狀性腦出血的比例在嚴重白質病變(定義為Van Swieten scores=4)之患者(14.3%)高於沒有白質病變之患者(5.5%)。但白質病變所造成的腦出血風險在接受tPA及安慰劑兩個族群中，即使在嚴重白質病變之患者，也未達統計學上的差異(Relative risk: 3.3, 95% CI=0.4-29.2)，作者認為白質病變的嚴重程度不影響病患是否接受tPA治療的決定。第二種研究方法至今共有四篇文獻。兩篇大型且為多家醫學中心的聯合研究，分別使用核磁共振(8)及電腦斷層(9)評估接受tPA患者於治療前的白質病變，發現嚴重白質病變會增加tPA治療後的症狀性腦出血之風險，其風險分別為2.9倍(odds ratio: 2.9, 95% CI=1.29-6.59,P=0.015)(8)及2.75倍(Relative risk: 2.75, 95% CI=1.15-6.53, p=0.03)(9)。另一篇單一醫學中心研究(10)，則發現白質病變的嚴重程度與腦出血的風險於單變項分析時呈現有意義之增高 (odds ratio:2.85, 95% CI=1.23–6.60, p= 0.02) ，但於多變項分析時，tPA治療後的症狀性腦出血與NIHSS scores及過去是否有使用抗血小板藥物相關，白質病變嚴重程度則在統計上沒有意義(OR: 1.9, 95% CI= 0.78–4.68, p= 0.16)。而最後一篇在澳洲的單一醫學中心研究(11)則收錄包含80歲以上患者。在此研究中，除病患族群年紀較前三篇研究較為年老外，作者同時使用兩種評估腦出血的條件，包含ECASS criteria (hemorrhagic infarct 1, 2 and parenchymal hematoma 1,2) and SITS-MOST 的symptomatic hemorrhage來分析。發現無論使用哪一種定義，白質病變皆與tPA治療後之腦出血風險無關。因此由上述文獻回顧中可發現，白質病變的嚴重度是否會增加tPA治療後的症狀性腦出血風險，結論仍未有定論，莫衷一是。
但透過文獻回顧可發現，過去的研究皆在非亞洲人種進行。因此目前並無在亞洲人種之相關研究結果。因此，上述研究結論是否可適用於亞洲人種，仍有待更進一步的研究。
參考文獻：
