在2014年12月到2015年4月,有五篇動脈內機械取栓有關隨機對照試驗之研究結果分別發表於新英格蘭醫學雜誌 (New English Journal of Medicine)。這五篇中有二篇為多國參與之國際研究 (SWIFT-PRIME, ESCAPE),其他分別在荷蘭 (MR CLEAN),澳紐 (EXTEND-IA),西班牙(REVASCAT)執行。這些研究發現動脈內機械取栓 (以下簡稱動脈取栓) 後58.7%~89% 的病人可以達到TICI 2b/3 程度之動脈再通 (註一),這遠比單純用靜脈溶栓好。有做過動脈取栓者三個月追蹤時預後良好(mRS 0-2) (註二) 的比率 (33%~71%) 比只用靜脈溶栓者預後良好的比率 (19%~40%) 高。跟只用靜脈溶栓治療者比較,有用動脈取栓者發生有症狀出血之比率在五個研究中之三個研究較低，而發生死亡之比率在四個研究較低。由於上項五篇研究均顯示大動脈阻塞之急性缺血性腦中風機械取栓治療之有效性與安全性,因此美歐韓都相繼發表動脈取栓指引,以期適合病患能得到好的預後。

註一: 動脈再通程度的TICI就是 Thrombolysis in Cerebral Infarction (2b:遠端缺血區＞50%有血流灌注; 3:遠端缺血區血流完全恢復灌注) 。

註二: 病人預後用的mRS 即 modified Rankin Scale (0:完全無症狀; 1:儘管有症狀,但無明顯功能障礙,能完成所有日常工作和生活; 2:輕度殘疾,不能完成病前所有活動,但不需幫助能照料自己的日常事務)。

在研讀各國指引時要注意到其完成之定稿時間,而不是刊登時間,因為這代表其完成當時已經有的研究結果和所參考之證據。中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南於2015 年5月刊登於“中华神经科杂志”,因為是最早完稿及刊登, 五篇動脈內機械取栓研究結果只有參考到其中第一篇,可能因此中國之指南內容包含動脈溶栓和動脈內機械取栓。至於後來相繼公布之美、歐、韓指引都在五篇動脈內機械取栓研究結果發表後定稿,因此都參考了這五篇研究結果, 也比較專注於動脈內機械取栓。美國AHA/ASA 急性缺血性中風關於血管內介入治療 (endovascular treatment) 之指引於2015年6月定稿及接受刊登且於同月上網刊登於 Stroke 雜誌。美國指引建議對適合之病患做動脈內機械取栓，不建議直接做動脈溶栓。歐洲之機械取栓 (mechanical thrombectomy) 指引於2015年9月定稿及接受刊登, 於2016年6月刊登於International Journal of Stroke. 韓國血管內再通治療 (Endovascular Recanalization Therapy) 指引於2015年12月定稿及接受刊登,於2016年1月刊登於Journal of Stroke。

這些不同來源和不同日期定稿的指引條中,到底哪些是重要的原則? 如果內容互相不一致時,除了可以查詢其參考資料外,哪一個是真實的? 下列兩點可以做為是否要接受之通則: (1) 如果美歐韓指引都一樣提到的,應該就還是真理,如果要不採用,建議要有證據和理由; (2) 如果最晚定稿的韓國指引與其他先定稿的內容有不同時,可能是晚定稿的韓國指引有參考到新近出現的研究證據。韓國指引之各項建議條文後有列出參考資料是其一優點,因為這樣可方便讀者查詢。

這些指引都是根據過去之研究證據來定出建議。建議強弱之分級各有不同, 都是以少的如I或A為強烈建議:中國分I,II,III,IV共4級; 歐洲分A,B,C共三級; 美國AHA/ASA 分I,IIa,IIb,III moderate,和III strong共五級; 韓國分A,B,C三級。證據等級之分級也各不同。各細項指引後都分別列出其證據等級和建議強弱。美國也分別依據建議強弱使用不同之語詞, 例如強烈建議會用比較確認或強烈的字眼: ”is recommended / is indicated / useful / effective / beneficial, should be performed / administered…”。

美國指引是五大研究發表後第一個定稿的指引，其建議:如果病人符合下列所有條件,應該接受使用取栓支架之血管內治療 (endovascular therapy):

1. 中風前 mRS = 0-1 (中風前生活可自理不需要協助)
2. 符合使用靜脈溶栓術者在 4.5小時內已經使用靜脈溶栓治療
3. 內頸動脈 (ICA)、大腦中動脈 (MCA) 的第一段 (M1) 阻塞
4. 年齡≥18歲
5. 美國國衛院腦中風評估表(NIH Stroke Scale, NIHSS) 評分≥6
6. ASPECTS (Alberta score program early CT score) ≥6 (CT 所看到之中風範圍是少量到中等)
7. 能夠在6小時以內進行股動脈穿刺者

美國AHA/ASA指引內容最多,因此下面的討論以美國指引列出為標題,後面之描述原則上以定稿時間次序(中美歐韓)列出,因為晚出來的會參考新的證據:

1. 病人應該接受動脈取栓適應症之比較:
   1. 中風前生活可自理不需要協助 (mRS=0~1) - 這項規定只有美國指引有。
   2. 符合使用靜脈溶栓術者病人在4.5小時內已經使用靜脈溶栓治療 -- 這是歐洲和美國指引提到的。
   3. 對靜脈溶栓治療禁忌症者 - 中國:靜脈溶栓治療禁忌症者可用動脈取栓或動脈溶栓; 美國:前循環大動脈阻塞中風靜脈溶栓治療禁忌者在小心選擇之病患如能在6小時內完成動脈取栓是合理的 (reasonable); 歐洲: 對大動脈阻塞之靜脈溶栓有禁忌症者，動脈取栓是第一線治療; 韓國:前循環大動脈阻塞之6小時內中風對靜脈溶栓有禁忌症者,建議用血管內再通治療為第一線治療。
   4. 中風後多久內進行? - 中國:機械取栓適應症為前循環閉塞發病時間在8小時以內,後循環大血管閉塞發病時間在24小時內;美歐韓都建議在症狀發生後6小時以內治療;美國特別說明如能夠6小時以內進行股動脈穿刺者要做; 韓國前循環動脈大動脈阻塞之中風6小時以內,後循環大動脈阻塞也是6小時以內中風可以考慮血管內再通治療。
   5. 病人年齡 –中國:>18; 美國:建議年齡≥18歲要做; 歐洲:特別說明高齡不是不做動脈取栓之理由; 韓國:沒有對年齡做規範。
   6. 可做動脈取栓之動脈阻塞位置 - 美國:ICA 或M1; 歐洲:前循環腦大動脈阻塞; 韓國:除ICA,M1外,也加上較大的大腦中動脈的第二段(M2)以及基底動脈,椎動脈,大腦後動脈的第一段 (P1)。
   7. 影像檢查已壞死範圍不要太大 - 中國:中風範圍超過大腦半球1/3是禁忌症; 美國:ASPECTS 要 ≥6; 歐洲:大面積中風如ASPECTS 低可能不適合; 韓國特別說明。
   8. 病人治療前NIHSS - 中國:無規範,在治療後追蹤評估有用到NIHSS; 美國規定 NIHSS 要 ≥6; 歐洲無規定,建議可用 NIHSS 之變化來協助判斷是大動脈阻塞; 韓國無規定。
   9. 對於中風發生超過6小時的病人 – 美國:動脈取栓之效果未確知;歐洲: 建議做隨機對照試驗; 韓國:如多型式影像檢查 (Multimodal imaging) 顯示會有好的治療效果可做,鼓勵每一中心建立自己之選擇標準。
2. 血管內介入治療要達到之目標:美國指引說TICI2b/3。其他指引未說明.
3. 動脈內取栓特材– 中國:支架樣取栓器(以下簡稱明取栓支架) 顯優於Merci取栓器; 美國特別說取栓支架 (stent retrievers) 比MERCI device好; 歐洲:應該優先使用當地衛生主管機關通過使用的取栓支架,其他動脈取栓器材或抽吸設備如能達到快速安全打通血管之目的可以依照神經介入治療醫師 (neurointerventionist) 之喜好使用; 韓國:建議優先使用取栓支架取栓,如果使用取栓支架未能達到打通血管目的,可以增加使用其他取栓器材。
4. 使用非侵犯性血管影像檢查 (non-invasive vascular imaging) 來確認是大動脈阻塞 - 美國: 可在靜脈溶栓前後做非侵犯性血管影像檢查,但不應該延誤到靜脈溶栓; 歐洲:如無法先做血管影像檢查可用 NHISS 進展之狀況推斷; 韓國:建議做非侵犯性血管影像檢查,如無法做時可採用血塊徵象( clot sign) 或病人中風嚴重程度推斷。
5. 多型式影像檢查 (multimodal imaging) –美國:多型式影像檢查之好處未知; 歐洲:使用影像技術以決定梗塞及缺血之半影區 (penumbra)可用來做病患選擇; 韓國:高端的多型式影像檢查 (advanced multimodal imaging) 以評估側副循環、缺血中心(梗塞)範圍 (ischemic core) 或腦灌流與擴散影像不一致程度(perfusion-diffusion mismatch) 可用來找出用動脈取栓有幫助之病人。
6. 關於動脈取栓或靜脈溶栓:
   1. 所有指引都建議:如果符合靜脈溶栓之適應症應先做靜脈溶栓治療
   2. 所有指引都建議靜脈溶栓治療後接著做動脈取栓– 美國指引說明靜脈溶栓治療後不建議等候觀察病人反應；歐洲:靜脈溶栓不應該延遲動脈取栓; 韓國建議靜脈溶栓治療同時前進做動脈取栓勿等候病人對靜脈溶栓之治療反應。
7. 以動脈溶栓做初步治療(initial treatment) - 中國的指南內容也包含動脈溶栓,建議前循環大血管閉塞發病時間在6小時以內以及後循環大血管閉塞發病時間在24小時內儘早實施動脈溶栓;美國:大腦中動脈(MCA)阻塞導致之缺血性中風做動脈溶栓是有益的 (beneficial),但動脈溶栓不再符合現時醫療服務 (current practice),且美國FDA 現在沒有核准做動脈溶栓之藥物,因此建議用動脈取栓列為第一線治療; 歐洲與韓國指引未提到動脈溶栓。
8. 以動脈溶栓做輔助性治療: 中國的指南說明在嚴格篩選的基礎上，可單獨使用取栓器或與藥物溶栓聯用以實現閉塞血管再通; 美國:在中風6小時內為達到TICI 2b/3動脈取栓之目的,使用輔助性治療例如動脈溶栓以達到此目的可能是合理的 (may be reasonable); 歐洲與韓國指引未提到。
9. 麻醉方式 - 中國指引未提到麻醉方式; 美國:使用清醒鎮靜 (conscious sedation,中度鎮靜/止痛) 而不用全身麻醉可能是合理的; 歐洲:麻醉方式要依據個人情況決定,無論採用何種方式,要避免因為麻醉而延遲到動脈取栓治療; 韓國:使用清醒鎮靜一般比全身麻醉好,但要根據病人個人情況和治療醫院之經驗決定。
10. 照護系統(systems of care) -中國大陸在指南上沒有提到中風中心(在2015年已經有1377個卒中中心,於2016年設置了综合卒中中心); 美國:病人應快速送到最近有証照的初級中風中心(primary stroke center,PSC) 或綜合(高級)中風中心(comprehensive stroke center,CSC).如附近無此類中風中心,則送到能依據2013 指引執行中風緊急照護之適當機構.有時需要用醫療專機運送(air medical transport)或超越醫院層級轉送; 韓國有簡略提到照護系統但無使用初級中風中心或綜合中風中心的名詞。
11. 登錄、時間管理、病人預後– 中國指南上對時間管理之規範如下:就診到完成CT＜25分鐘,就診到開始靜脈溶栓＜60分鐘,就診到動脈置鞘＜2小時,動脈置鞘到開始取栓 <45分鐘,動脈置鞘到閉塞再通 <90分鐘. (中國大陸於2015年成立中國綜合卒中中心聯盟,建立網上登錄、資料整理分析揭示等工作); 美國:應設計一個系統以能執行及監督對急性中風病人進行迅速評估及治療,所有病人治療之預後應被追蹤,要鼓勵這些治療機構建立一個標準之定義以給予能安全和及時 (timely) 執行動脈內血管再通人員憑據 (credential); 歐洲:急性動脈再通術 (acute revascularization) 應該包含在國家或國際知登錄中; 韓國:要鼓勵監督記錄(monitor)由病人到院到影像檢查(door-to-imaging)到院到股動脈穿刺(door-to-groin puncture)等關鍵時間,要評估功能之預後、動脈打通率( recanalization rate)、和併發症率(complication rate)。

以下報告台灣的現狀

1. 在靜脈溶栓治療急性缺血性中風還不能做前,大動脈阻塞導致急性缺血性腦中風之動脈內治療主要用動脈溶栓。但是沒有標準的方法選擇適當病人這樣治療,做完治療後的藥物治療也沒有現在這麼好。曾有本土之早期研究顯示動脈溶栓效果不很好,因此在台灣沒有大力推展。在靜脈溶栓術引進後,急性缺血性腦中風之治療主要用靜脈溶栓術治療。動脈溶栓只限於對靜脈溶栓有禁忌症者。在動脈剝離 (arterial dissection) 時,動脈球擴與置放支架則一直有其部分治療腳色。
2. 在中美相繼公告動脈取栓指引後,健保署於2015 09 17開會通過給付取栓支架之適應症為: (A)對前循環在發作8小時內、後循環在發作後24小時內;(B)影像診斷為顱內大動脈阻塞,包括內頸動脈、大腦中動脈的第一段及第二段、大腦前動脈、基底動脈、和脊椎動脈;(C)美國國衛院腦中風評估表(NIH Stroke Scale)評分 ≥ 8 和 30。目前健保署已經同意三項取栓支架特材給付 (Solitare FR revascularizaton device¸ Micrus Revive self expanding thrombectomy device, Concentric Trevo Provue retriever) 各為 136,332點,於 2016 02 01生效。
3. 台灣腦中風學會林瑞泰與中華民國神經放射醫學會理事長黃浩輝已經邀請相關專家召開多次 (2015年4月12日, 2015年7月5日, 2015年9月13日, 2015年10月25日)「腦血管疾病血管內介入治療指引」專家共識會議。此共識會議召集人為胡漢華及廖漢文。為求圓滿,將會再開數次會議,等定稿後再公布。
4. 中華民國放射線專科醫師中的部分神經放射專科醫師早在1980年代開始做神經系統在顱內或顱底之血管內介入治療¸例如動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈廔管栓塞術治療,或者是顱內外動脈狹窄之治療。中華民國神經放射醫學會在2005年1月開始執行介入性神經血管內治療專長認證辦法與介入性神經血管內治療指導醫師認證辦法。通過認證的醫師具有顱內動脈導管以及介入治療能力,能夠做缺血性中風之動脈內介入治療。由於顱內動脈瘤一向由神經外科開刀治療,因此也漸有外科醫師進入此專業且通過介入性神經血管內治療專長認證。
5. 將來要能提供一年365天每天24小時之評估與動脈取栓服務,必須(A)要有合理之動脈機械取栓術之處置費給付,(B)更多醫師參與成為動脈機械取栓之介入性神經血管內治療專家。
6. 在動脈機械取栓術之處置費部分,目前無合理之健保處置費。2014-2016台灣腦中風學會理事長林瑞泰醫師與秘書長趙雅琴醫師已經多次邀請台灣神經學學會、台灣神經血管外科與介入治療醫學會、中華民國神經放射線醫學會專家召開會議討論合理給付,並發文給健保署。
7. 對需要更多醫師參與成為動脈機械取栓專家方面,中華民國神經放射線醫學會介入治療委員會已經同意除了通過介入性神經血管內治療專長認證之途徑以外,可以新訓練動脈機械取栓之介入性神經血管內治療專家,這些人不需要會做所有的介入性神經血管內治療,例如動脈瘤栓塞術就不必訓練,只要專注於動脈之再通術即可,這樣就可以縮短訓練時間,比較快讓有意參與動脈機械取栓的神經相關醫師接受訓練和完成訓練。在2016年台北榮民總醫院放射線部已經接受神經內科醫師受訓,使具備這種專長, 希望將來能夠輪流值班,共同承擔每天24小時不間斷之緊急服務。
8. 對於人力或設備單薄的醫院建議與附近人力與設備充足醫院結盟。在神經介入治療醫師休假離開工作區時,或者血管攝影機器在使用中,無法接受新到之急性中風病患緊急取栓時,對適合靜脈溶栓者可先進行靜脈溶栓,然後轉送到當時能夠做緊急取栓之醫院做即時治療。在2016上半年,台北榮民總醫院、新光醫院、振興醫療財團法人振興醫院三家醫院已經建立北北區中風聯盟及溝通平台,以便緊急轉送適合動脈取栓之病患給予治療,已經有多名患者以此模式運作成功。
9. 另外如果設備沒有問題,只是臨時缺少緊急取栓之神經介入治療醫師,例如醫師出國或者到另一城鎮無法及時趕回,也可以請衛生主管機關研究是否開放鄰近醫院之神經介入治療醫師到院緊急支援,這樣病人就不必受到轉院之痛苦與麻煩。

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