學會會訊
隨著新藥不斷上市，新的臨床試驗結果也陸續發表。所以每隔一段時日，各學會都會將原有的指引(guideline)作一番修正。台灣腦中風學會現有的指引是在2008年制定的。2014年AHA的指引及JNC 8報告相繼發表之後，台灣腦中風學會也擬將現行指引中，關於高血壓的部份做個更新。
神經科醫師所遇到的，大多是中風之後的病患。不論這位病患在發生中風之前，是否已經知道自己罹患高血壓，也不論該病患在發生中風之前有沒有治療其高血壓，只要是發生過中風或暫時性腦缺血的病人，在急性期之後，仍持續有高血壓，都應接受治療。只不過，在治療這群病人時，是否要把他們的血壓降得很低很低，就值得商榷。在治療上，應該根據患者是否罹有嚴重的顱內外血管狹窄而定。如果患者是一位小洞梗塞的病人，大血管都沒有狹窄，在AHA的指引中，建議將其收縮壓降到130mm Hg以下。然而，若是大血管有明顯的嚴重狹窄時，血壓的控制，未必就是愈低愈好。
幾乎所有的高血壓治療指引，都是專家共識之下所制定出來的。比較特別的是2014年發表的JNC 8報告，這份指引號稱是以實証為基礎所制定出來的。可是，並非所有的問題都有隨機臨床試驗可以証實。制定JNC 8報告的委員，也只能針對臨床上治療高血壓時，最常面臨的三大主要問題，制定出這份報告，作為高血壓治療準則。這三個臨床問題是：
一、對於高血壓患者，當其血壓高達某一標準時，即予藥物治療，是否真的可以改善其預後？
二、對於高血壓患者，將其血壓降到某一血壓值以下時，是否真能改善其預後？
三、對於高血壓患者，不同種類的降血壓藥物，使用在不同類型的病患身上時，是否會產生不同的利弊？
在這三個臨床問題的架構下，參與制定JNC 8報告的委員，篩選出合於標準的臨床試驗，作為實證醫學的基礎。這份JNC 8報告總共作出九項建議。然而，JNC 8報告並沒有特別針對發生中風的這群病人的血壓作出治療的建議。JNC 8報告總共作出九項建議如下：
建議一
對於六十歲以上的人，當收縮壓高於150mmHg，或舒張壓高於90mmHg時，就應予以藥物治療。而治療的目標定在收縮壓低於150mmHg於且舒張壓低於90mmHg。 (Strong recommendation-Grade A)。
建議二
對於年紀小於60歲的人，當其舒張壓在90mmHg以上應接受藥物治療，
而治療的目標，則是使其舒張壓在90mmHg以下。
(對年紀在30至59歲之間的人，此建議為Strong recommendation-Grade A;
對年紀在18至29歲之間的人，則屬Expert opinion-Grade E)。
建議三
對於年紀小於60歲的人，當收縮壓高於140mmHg以上時，開始藥物治療，而治療目標是將其收縮壓降壓140mmHg以下。(Expert opinion-Grade E)。
建議四
年紀在18歲以上罹有慢性腎臟疾病的人，收縮壓在140mmHg以上或舒張壓在90mmHg以上時，就需藥物治療。而治療的目標，是將血壓控制在收縮壓小於140mmHg且舒張壓小於90mmHg。(Expert opinion-Grade E)。
建議五
對年紀在18歲以上的糖尿病患者，當其收縮壓大於140mmHg以上，或舒張壓大於90mmHg以上時，開始藥物治療。而其治療目標，在使收縮壓小於140mmHg，且舒張壓小於90mmHg。(Expert opinion-Grade E)。
建議六
對於非黑人族群(nonblack population)，包括併有糖尿病的患者，最初的降血壓藥物包括thiazide類的利尿劑，鈣離子阻斷劑(CCB)，ACEI或ARB。(Moderate recommendation-Grade B)。
建議七
對於黑人族群，包括併有糖尿病患者在內，以thiazide利尿劑或CCB作為降壓的第一線用藥。
(此建議對一般黑人族群為moderate recommendation-Grade B，
對併有糖尿病的黑人族群為weak recommendation-Grade C)。
建議八
不論人種或有無糖尿病，只要是18歲以上併有高血壓及慢性腎臟疾病的患者，最初(或增加)降血壓藥物應包括ACEI或ARB以改善腎臟預後(outcome)。
(Moderate recommendation-Grade B)。
建議九
高血壓治療的目標是達到血壓的治療目標值。因此，若在治療一個月之後仍未達到治療的目標，則應增加藥物的劑量或從建議六的藥物中(thiazide類利尿劑，CCB、ACEI或ARB)，再加上第二個降血壓藥物。
臨床醫師應持續評估血壓及調整用藥。倘若使用兩種藥物仍無法達到治療目標，則加上第三種藥物，但此時要注意ACEI與ARB不要併用。若病人因使用上有禁忌，無法合併使用建議六中的四類藥物或已經使用三種降血壓藥物，但仍無法達到血壓的治療目標時，可以選用其他類型的降血壓藥物。依據上述的治療步驟，仍無法將血壓降到治療目標或者病患在治療過程中出現併發症時，則需會診或轉診至心臟科專家診治。(Expect Opinion-Grade E)。
根據JNC8報告的第一項建議，對於六十歲以上的人，治療的目標定在收縮壓低於150mmHg於且舒張壓低於90mmHg就可以了。得知這樣的標準，會讓神經科醫師感到比較釋懷，免得成天擔心把病人的血壓降太低以致病人發生中風。
指引不是唯一的真理。倘若指引所載是唯一真理，那麼全世界的指引只有一份，不會各國有各國的版本。指引中所載，只能反映出在處理某個問題時，大多數醫師會採取什麼做法。也就是說，指引代表了大部份醫師的共識。在臨床應用時，仍需依病人的狀況而斟酌運用。
