學會會訊
「主任，品安中心說要參加醫策會的T C P I指標監測，我已經統計完資料回覆品安中心，剛剛品安中心通知有2項指標低於醫學中心50%的下限，希望我們提出說明及改善…….」、「心瑜，昨天啟動PAC的XX床病患，因為心臟有問題，需要進一步的檢查，現在要先暫緩下轉PAC了.....」、「月鳳姐，昨晚急診啟動的三小時中風，因為電腦斷層當機，所以沒有在一個小時內打到rt-PA」……，每一天上班，挑戰與難題就撲天蓋地捲面而來，除了臨牀照護之外，還有很多流程指標等細項需要處理。這就是中風個管師的生活日常!
我和神經內科於民國78年結緣，之後就在神內專科病房照護著中風病患，學習急性中風病患的照護過程，對於病患的失能、病情的變化難料以及家屬的壓力，有著深刻的感受。民國97年，本院成立「腦中風中心」任務編組，當時很榮幸能進階擔任個案管理師一職，轉眼間也已邁入第10個年頭了。回想起腦中風中心創立之初，我們沒有可以依循的前例，只憑著「中風中心評鑑草案」，與中心主任共同摸索起步，對中風病患以及家屬進行衛教、出院準備、出院後的電訪追蹤、個管資料收集及登錄，此外還需安排教育研習會、定期中心會議、指標檢討和流程再改善等等。歷經彷彿無止盡的反覆修正，我們終於建立了腦中風住院及收案標準程序書；在團隊成員不斷的溝通與磨合的過程中，我和跨部科的成員們，從陌生到熟悉，從步調各異到默契相容，撇開各自成見，一同為病人權益及安全建立起完整順暢的中風照護流程，除了病患受益，我也從獲益良多。
身為中部地區醫學中心的一員，台中榮總肩負著執行衛生政策的社會責任，我們努力於溶栓治療，緊追著每個合適的個案，無論半夜或週末，團隊醫師總能及時評估，給予病患最適當的治療。雖然團隊成員不辭辛勞，我們仍遭遇許多挫折與挑戰，常因未達指標而再三的檢視流程，希望能夠更精進。但這些指標的達成率其實深受地區還境影響，台中榮總地處傳統農業地區，溶栓觀念不若城市地區普及，家庭組成人口多、意見雜，雖然我們制作了簡單明瞭的卡通圖及影片來解說溶栓治療，醫師也採取緊迫盯人戰術，希望家人同意溶栓，家屬卻仍遲疑不定，甚至躲入廁所逃避，我們的door-to-needle time < 60 分鐘的比率(約60%)卻仍經常低於全國醫學中心平均值，也曾經因某年度18位接受溶栓治療的病患中，有2位發生症狀性腦出血(11%，高於醫學中心平均)，品管中心要求檢討這些指標且提出改善流程，沮喪的我心裡不禁想著：我們依照治療準則篩選病人，值班醫師和團隊們都拚了命地和時間賽跑，甚至那些不符合健保給付的中風病患（例如80歲以上或是時間在3∼4.5小時的病患），醫師在評估病患並排除絕對禁忌症後，全部施打，一個都不放棄，但我們的努力仍不敵這些”數字管理”及沒有溫度的檢討文字，雖然令人沮喪，但是中榮腦中風團隊的熱情是不會被輕易擊倒的。中榮於民國101年成功完成台灣第一例的機械取栓治療後，值班醫師除了評估靜脈溶栓，也要負責篩選適合介入性取栓治療的病患。有時，我不禁為團隊成員感到心疼，大家真的很辛苦，還得面對與日俱增的溶栓醫糾案件，但是這些努力在評鑑的成效上卻是隱形不見的，醫策會的成效指標著重的是冰冷的數值，數值不如人，付出就不被肯定。中榮位於離市區較遠的大度山區，急性期病人來源比較少，使得接受治療者少（分母），一旦發生症狀性腦出血（分子），當年的出血比率就令人心驚膽跳（> 6%）。我腦海中不禁出現吶喊：腦出血不是我們願意見到的結果，即便嚴謹遵守治療指引，但仍無法完全避免腦出血，團隊能做的，就是嚴謹地評估病患、密切觀察病情的變化、早期發現出血症候並做適當處置，處置問題的能力才是腦中風團隊的品質指標，而不是一昧地用數字來評定治療的成效。
準備醫院評鑑是中風個管師的重要工作，這是相當忙碌的日子，除了原來的例行性工作，增加了很多的文書工作，以溶栓治療為例，緊急醫療分級評定所要呈現的是發病到院2小時，而TCPI要的是發病到院3小時的病人，同樣是要呈現中風治療的成效，卻是使用不同的公式，耗費許多時間及心神。此外，令人頭痛的是，評鑑要求提報去辨識化的病人名單，得花時間處理，且去辨識後的名單就沒完整的病歷號，因此要準備兩份名單。我從評鑑前一年就開始準備資料，至今已經更新了無數次的資料，尤其是佐證資料的準備最令人叫苦，一再地更新內容，來來回回，不知花了多少時間。衷心期盼醫策會能整合且建制共同的資訊平台，將需呈現的指標一次到位預設，並且統一公式定義，舉辦填寫說明會，唯有共同一致性的標準，才能真正呈現數據的正確性，也可減少各醫院花費在統計上時間及錯誤率。
我的護理工作已近三十年，也許我在其他同事眼裡，是個經驗老道，左右逢源的個管師，但在工作上難免遭遇到不如人意或有無奈之處，甚至為病患轉介受困而流淚，雖然心裡難過，但仍擦乾眼淚繼續前行。這一路走來，我一直熱愛我的工作及感謝我的夥伴們，在我需要時能適時給我支持與鼓勵，感謝所有幫助我以及我幫助過的人。在醫中評鑑結束後，我又要繼續投入QCC品質改善活動，真是一刻不得閒，但這就是我熱愛的工作!
