• 中文姓名
• 英文姓名

• 性　　別
• 女男
• 出生日期
• 民國106105 年0203月 0203日

• 身分證號
• 出生地

• 地址
• 英文地址

• 電話
• E-mail

• 學歷
• 服務機構

• 服務單位
• 職稱

• 醫師證號
• 醫證日期
• 民國106105 年0203月 0203日

• 醫學專長
• 次要專長

• 執業執照
• 專醫證號

注意事項

*台灣腦中風學會會員，入會費2,000元、常年會費1,000元，選舉年度之年會暨會員大會恕不接受現場申請入會。

*敬請會員繳納常年會費，繳納後請將收據email至taiwanstroke1@gmail.com，以便查核。

• 驗證碼
• 12345