學會會訊
International Stroke Conference 是全球最大型的腦中風會議之一，議題涵蓋了腦中風相關的研究、預防及治療照顧等部分，有來自60個國家3800位腦中風相關專家與會。會中之腦中風相關教育包括21個範疇、超過1500個口頭及壁報報告，內容著重於基礎、臨床、轉譯醫學研究。今年的ISC訂於1月24日至26日於美國的洛杉磯舉行，是陽光普照的好天氣，與台北陰冷潮濕的天氣真有天壤之別。
會中報告了2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke，其完整的內容也發表於Stroke期刊。Guideline建議對於可能接受rt-PA或mechanical thrombectomy之患者，應有50%以上患者於進急診後20分鐘內做到腦部影像檢查(class I)，比現行的標準(25分鐘)更縮短了時間。CT hypoattenuation 之範圍及程度也修改為不足以構成排除rt-PA之條件 (class III)。對於可能接受endovascular treatment之患者，應盡快做到CT angiography，但不能因為等待CT angiography而延誤rt-PA之治療，可於施予rt-PA前或後盡快進行CT angiography (class I)。基於CT contrast造成contrast-induced nephropathy之機率很低，若病患無腎臟病史，可不用等creatinine data即可進行CT angiography (class IIa)，將有助於縮短CT perfusion 的等待時間。對於<6小時的腦中風患者，要篩選是否適合進行endovascular treatment時，CT/MR perfusion是不一定需要的(class III)。但相對的，對於6-24小時的腦中風患者，要篩選endovascular treatment時，CT/MR perfusion則是必要的(class I)，可幫助篩選出仍有相當範圍的可拯救之腦組織的患者。
大會有許多的臨床方面的研究報告，令人目不暇給，其中最令我印象深刻的是Defuse 3 trial之結果報告，此試驗再度證實了超過6小時的缺血性腦中風患者，經過審慎的篩選患者之後，仍可能以endovascular treatment有效的改善其預後。此試驗想證明若缺血性腦中風是由於中大腦動脈(middle cerebral artery, MCA)或內頸動脈(internal carotid artery, ICA)阻塞，於腦中風發生後6-16小時內以CT perfusion或MRI perfusion證實其仍有可挽救之腦組織之患者，以endovascular treatment是否仍有助於改善病患之預後。此試驗因另一個也在類似治療時間的DAWN trial(6-24小時)的發表而提早進入期中分析且中止收案。Defuse 3 trial共收納182位患者，其中92位被分配至治療組(endovascular treatment)，另外的90位患者被分配至對照組，只接受藥物治療。在這92位接受endovascular treatment之患者中，有88位接受mechanical thrombectomy，2位只接受ICA stenting。接受endovascular treatment的患者中，其血管再通程度(Thrombolysis in cerebral infarction scale, TICI scale)達到2B或3者多達76%，TICI level也與good functional outcome有顯著的相關性，且TICI level 3者的MRS分佈甚至明顯優於TICI 2B者。其24 hour的MR perfusion 或 CT perfusion顯示其灌流不良之範圍比起治療前減少90%以上者之病患比例，治療組(79%)與對照組(18%)亦達統計顯著之差異。這個臨床試驗證實了缺血性腦中風發生後6-16小時之MCA或ICA阻塞之患者，仍有相當高的機會可以經由endovascular treatment獲得有效的治療。在缺血性腦中風的治療里程上，Defuse 3 trial與DAWN trial使得endovascular treatment的黃金治療時間及其重要性又向前邁進了一大步。
會中也有許多的基礎研究報告，其中有一場關於神經細胞與血管內皮細胞之間的溝通之研究報告也令我印象深刻，題目為Exosomes derived from ischemic cerebral endothelial cells (CEC) and neural stem cells enhance the coupling of neurogenesis and angiogenesis by transfer of microRNAs。作者發現，在缺氧刺激之後，CEC所釋放出的exosome可以促進neural progenitor cell (NPC)增生及分化為neurons 及 oligodendrocytes，進一步證明exosome內含有的microRNAs (miR-146a, miR-125a)會進入NPC；且若抑制exosome之釋放，則microRNAs不會進入NPC。進入NPC的microRNAs會抑制其目標基因，miR-146a的目標基因為IRAK1 及TRAF6，而miR-125a 的目標基因則為BAK1、BMF及KLF13，其目標基因之表現量皆因此而有明顯之下降。反過來，NPC受缺氧刺激後也會釋放出exosome，此exosome會促進CEC形成tube formation產生微血管之形狀，且會促進其移動。這個有趣的實驗證實了神經細胞與內皮細胞之間在缺氧刺激之後，藉由以exosome的方式釋放出特定的microRNAs至對方細胞，促進對方細胞之增生與分化，彼此之關係真可謂唇齒相依。
個人這次在ISC的海報發表的題目為: Age-Dependent Ultrasonographic Changes after Indirect Revascularization Surgery in Patients with Moyamoya Disease。這篇研究主要是要探討毛毛樣疾病經由indirect revascularization surgery(間接血流重建手術)之術前及術後，年齡對於頸動脈超音波指標之影響。先前的研究認為indirect revascularization surgery之後，兒童相較於成人會有較明顯的新生血管，這些研究之評估方式皆為血管攝影，但血管攝影有不易量化、侵入性、及放射線暴露之缺點；且我們之前的研究已證實頸動脈超音波的數個指標可以成功地反映出血管攝影上的外頸動脈(external carotid artery, ECA)所供應的側枝循環範圍之大小(即為Matsushima grade)，包括superficial temporal artery (STA)及ECA的end-diastolic velocity (EDV), resistance index (RI)及flow volume (FV)。因此，我們這次想藉由分析比較年齡對於頸動脈超音波的指標之影響，來間接反映年齡對於術後ECA所供應側枝循環範圍之大小之影響。總共納入未成年及成年患者各有50及26個大腦半球進入分析，以術式而言，所有患者皆有接受encephaloduroarteriosynangiosis (EDAS)，大約有一半的患者只接受encephaloduroarteriosynangiosis (EDAS)，約另一半接受EDAS + encephaloperiostesynangiosis (EPS)。結果顯示，與未成年者比較起來，成年患者之STA 及ECA於術前有顯著較高的EDV及較低的RI，暗示成年患者可能於術前即有較好的ECA供應之側枝循環。術後的超音波顯示，未成年患者相較於成年患者，在3個月時有顯著較高的peak-systolic velocity (PSV)及FV。進一步分析這些指標之術後改變量，發現未成年者之PSV、EDV、RI及FV的術後改變量皆明顯的比成年者來得大，暗示了未成年者術後所新產生的ECA側枝循環可能比成年者來得明顯。我們進一步以羅吉斯迴歸分析探討影響術後EDV改變量之因素，結果發現顯著之影響因素為年齡及術式(EDAS + EPS vs. EDAS only)，但Suzuki’s stage及術前之EDV並非顯著影響因子。因此，我們分別分析未成年者及成年者所接受的術式(EDAS + EPS vs. EDAS only)對於PSV、EDV以及這兩個流速指標之改變量(ΔPSV、ΔEDV)之影響。結果發現，接受EDAS + EPS的未成年患者，其PSV及EDV及ΔPSV、ΔEDV皆比只接受EDAS者顯著的高；然而，在成年患者，EDAS + EPS 與 EDAS only 在上述指標上卻皆無明顯的差異。此結果暗示EDAS + EPS對未成年患者可能會建立比EDAS only更為明顯的ECA側枝循環；但對成年患者而言，多增加EPS術式於EDAS之上可能不會帶來更多的ECA側枝循環。於壁報參觀時段，我獲得了與國外學者討論個人壁報內容的機會，可作為下一階段分析之方向。
