學會會訊
2018 International Stroke Conference (ISC) 於1/24到1/26在美國Los Angeles Convention Center舉行，共分為21個sections，內容豐富充實，這次有幸能夠參加。我1/24參加的section是Understanding Disordered Sleep and Stroke。當中提到Obstructive sleep apnea會增加primary stroke，secondary stroke及cardioembolic stroke發生的機會。此外，Post-stroke sleep disorder (PSSD) prevalence變異性很大，主要跟Left hemisphere cortical lesion與PSSD較為相關。Diabetes mellitus，delayed sleep latency，frequent waking after sleep onset會增加stroke的發生率。Excessive day time sleepiness的發生和 fatigue有相關。
會議中亦強調Stroke的照護是team work，此外precision medicine亦是今後acute stroke treatment發展之方向。Stroke的animal model應用到臨床上目前較困難，animal studies和clinical trials常有 mismatch的情形。原因可能和時間點的不同及其他因素有關係，需要後續的努力。
血管內取栓術Intra-arterial thrombectomy (IA)不意外地為會議中熱門的討論項目。在目前最新的IA的臨床研究，DAWN trial，以及在ISC當天發表的DIFUSE-3 trial將IA治療的適用時間拉長至距離stroke onset 24小時內，且年齡亦提高到90歲。不過前提是需要在MR image有infarct core和perfusion defect有mismatch，且符合ㄧ些條件才能進行。血管內取栓術在台灣由於人力物力的關係，仍有很大的努力空間。
1/24下午我參加了2018 AHA/ASA Acute Ischemic Stroke guideline的會議，今年新的guideline和舊的有些不同之處。2018年新的guideline建議acute ischemic stroke的病患若是minor stroke，距離3-4.5小時仍可考慮施打iv-tPA。此外，若病患之前的MRI若顯示有少量（小於等於10個）microbleeds，使用iv-tPA是合理的；若有大於10個microbleeds，則施打iv-tPA腦出血的機會較大，但若衡量對病患有利則仍可考慮施打。此外，iv-tPA在sickle cell disease的病患也可以施打。24小時內有施打LMWH則不可使用rt-PA。此外，原本在打完iv-tPA 24小時內不給anti-thrombotic treatment，但新的guideline則改為在需要的病患可在24小時內給anti-thrombotic treatment。
1/25的會議也是同樣精彩，令人完全忘了時差的疲憊。此次大會William M. Feinburg Award得主是UK的 Professor Joanna Wardlaw，主題是Small vessel disease。Small vessel disease的種類很多，可能是stroke（acute infarct或hemorrhage），也可能是silent visible lesion（如：white matter hyperintensities、lacunae or holes、microbleeds or siderosis、perivascular spaces），亦可能是silent subvisible lesion(microinfarcts)。Small vessel disease lesion隨著年齡上升而增加，且與stroke、cognitive decline和dementia的發生有關，risk factors也和stroke類似(hypertension、DM、smoking、cholesterol……)。此外令人驚訝的是brain perivascular space（PVS）被發現可能是interstitial fluid的清除、ㄧ些toxin、beta amyloid、tau protein清除的重要pathway。PVS clearance的作用在睡眠中會增加，與腦部的健康運作有關。此外，white matter hypertensities並不是持續存在，可能會消失。Small vessel disease的形成和endothelial dysfunction有關。目前potential可用的藥物有cilostazol和isosorbide mononitrate等。
COMPASS trial在stroke prevention的結論也在此次會議中發表，Rivaroxaban 2.5mg bid plus Aspirin和 Aspirin alone相比可降低49%的ischemic stroke risk，且不會增加腦出血的比例，但patient group是Coronary artery disease，peripheral vascular disease，或carotid artery disease的病患而非stroke secondary prevention。PRINCE trial是在minor stroke或high risk TIA的病患到院就給dual antiplatelet，三週後單用Ticagrelor或Clopidogrel，比較Ticagrelor和Clopidogrel的療效差異。結果發現90天後recurrent stroke的比例Ticagrelor+aspirin組比clopidogrel+aspirin略低，特別是在CYP2C19 loss of function alleles的病患，但兩組之間並未達統計上的差異。但Ticagrelor+aspirin組的minimal bleeding比例明顯高於Clopidogrel+aspirin組。此外，ticagrelor組中斷治療的比例也比clopidogrel組高，原因是respiratory disorder和minimal bleeding的比例較高的關係。會議中提到新的IA device（EmboTrap device）可以達到較佳的reperfusion effect。Tenecteplase是改良的新型iv tPA，和舊的tPA(alteplase)差別在於fibrin specificity較高，且half life長，可以single dose administration。施打較為方便，且reperfusion的成功率及預後較佳。成本也比IA thrombectomy低。希望這些新的藥物和器材未來台灣也能引進。
我參加這次會議張貼的poster題目是Comparison of Major Bleeding Endpoints between Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Aspirin: A Network Meta-Analysis。內容是透過network meta-analysis的方法比較 NOACs和Aspirin在major bleeding、intracranial bleeding，fatal bleeding之間的差異性。結論是NOACs和Aspirin出血的比例並無顯著差異，因此在應使用warfarin但因某些原因導致無法使用warfarin而用aspirin的病患，可考慮使用NOACa以達較佳的療效。
1/25中午午餐時間有幸在林口長庚李宗海教授及張庭瑜醫師的帶領下和日本的 Professor Kazunori Toyoda進行學術交流，發現日本的IA center可以在急診做完brain CT（C-）後六分鐘內就執行 MRA的acute ischemic stroke protocol (項目包含diffusion：確認infarct core，T2*或SWI：確認有無bleeding，FLAIR：看structure，MR perfusion：看perfusion缺損的區域，和MRA：看有無main artery occlusion)，若評估符合iv-tPA的施打條件則直接就在MRI檢查室內施打loading dose的iv-tPA，緊接著就由IA team評估是否執行IA。在台灣的健保條件下，應該是不太可能達到此種境界，但可以是未來努力的方向。
藉由參加此次國際腦中風會議了解美國目前最新關於急性腦中風治療的guideline，預計之後將調整現況本科對於急性腦中風治療(如: intravenous rt-PA或intra-arterial thrombectomy)的相關流程，使本科腦中風病患或的更好的照顧並獲得更佳的預後。
參與此次ISC，不但吸收到了最新的腦血管疾病在治療及研究方面的新知，也感受到各國醫師在研究領域的多樣及豐富性，希望能將新的資訊與知識帶回科內以利未來發展及促進相關領域的進步。
 |
 |
|
| 和今年大會Chair Dr Bruce Obviagele合影 | 我今年張貼的海報 | |
 |
||
| 與長庚體系其他參加的醫師合影 | ||
 |
||
| 可以直接在車上做CT的ambulance, 超酷, 希望台灣未來會有 | ||
