學會會訊
關於血壓控制目標直至目前為止，即使在類似的病患族群(包含年紀,高血壓, 糖尿病, 慢性腎病變, 中風病史或中風型態等各式因素)，可發現在不同的學會建議或指引上仍可見爭議存在。而其中一個爭議點便是究竟要把血壓數值積極控制到多低的程度可以得到最大的臨床效益，同時兼顧病患接受血壓控制的安全性。而2015年11月發表在New England Journal of Medicine的SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) 研究[1]，再一次掀起積極控制血壓的效益與安全議題。
SPRINT 研究是由美國國家衛生研究院支持在美國本土所進行的大型臨床隨機分派研究。該研究假設在非中風及非糖尿病患者，若積極控制收縮壓降至120mmHg以下，將比一般控制目標140mmHg獲得更好的血管事件預防效果。因此病患收錄的前提在50歲以上，具有一個或一個以上的心血管風險因子（包含臨床或亞臨床心血管疾病; 慢性腎臟病 eGFR 20-60 ml/min/1.73m2; Framingham 風險預測10年心血管疾病風險超過15% ;或年紀大於75歲）。該研究將病患分為兩組族群，一組為積極控制組，目標為120mmHg以下，另一組則為標準控制，目標為140mmHg。兩組血壓藥的選用由臨床醫師自行依照病人臨床狀況及現行建議使用。主要研究目標為兩組間綜合血管事件（心血管疾病,急性心衰竭及中風）及心血管原因死亡事件，同時比較兩組間的安全性。
該研究自2010年11月開始進行收案，到2013年3月結束收案。共9361位患者進行隨機分派，原本預定追蹤6年時間，但最後提前結束，平均追蹤3.3年。兩組族群的平均年紀，慢性腎臟病及心血管疾病的比例皆類似， 10年Framingham 心血管疾病風險均為20%。兩組病患在隨機分派後皆快速的達到目標血壓 (隨機分派後一年：積極控制 vs.一般控制為121.4/68.7 mmHg vs. 136.2/76.3 mm Hg)。研究中發現積極控制血壓組使用藥物平均較一般控制血壓組多至少一顆藥物 (積極控制 vs. 一般控制分別為2.8 顆/天 vs. 1.8顆/天)，最常使用藥物前三名為angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) /Angiotensin receptor blocker (ARB)，diuretics 及calcium channel blocker。
研究結果顯示積極控制組較一般控制組降低了25%的綜合血管事件風險(該效益在隨機分派後一年即可發現; HR: 0.75, 95% CI 0.64-0.89; NNT 61), 27%的全死因死亡(該效益同樣在隨機分派後兩年可見; HR: 0.73, 95% CI 0.60-0.90; NNT 90),及43%的致死性心血管事件(HR: 0.57, 95% CI 0.38-0.85; NNT 172)。但在次分析中，積極控制組並沒有特別降低在中風,心肌梗塞,冠狀動脈疾病等事件的發生率。
另外, 研究中可見不論原先病患是否有慢性腎病變，積極控制血壓並不會特別下降微蛋白尿的出現比例，反倒是原先腎臟功能正常之病患，積極控制血壓造成腎臟功能惡化是一般控制組別的3.5倍(積極控制組 vs. 一般控制組: 1.21%/年 vs. 0.35%/年)。有趣的是，在隨機分派時即為腎臟功能異常之患者，不論在哪一個組別並沒有觀察到腎臟功能惡化的狀況。這樣的研究結果也許是因為原先腎臟功能異常的患者在進行降壓治療時，醫師不論在選擇的藥物種類，或是調整用量上都可能較為小心，因此反而避免了腎臟功能惡化的副作用出現。除了腎功能惡化的風險外，積極控制組別也增加了1-2倍的不良事件，包含低血壓,昏倒(syncope),及電解質異常等問題。
究竟在無糖尿病及中風病史的病患，SPRINT 研究的結果是否真的重新設定了血壓的新目標，這個結論要運用至現實世界可能還有其困難性。原因是SPRINT的病患在隨機分派前的平均血壓為139mmHg，研究前即排除了難以控制血壓的患者。因此可預期的是，若原本收縮壓較高，要降至120mmHg將使用更多種類的藥物，也更為困難。另外，在美國本土，可成功達到140/90mmHg目標的病患也只有將近50%[2]; 2014年的發表文獻發現在南台灣地區高血壓的控制率約莫為58.8%[3]。可見要積極控制收縮壓降至120mmHg，將會是一個耗費醫療資源的工程。 而在積極控制的過程中，也可能增加藥物而導致副作用。或許到目前為止，我們得到的最後結論仍是: 還需要更多的研究來告訴(或混淆？)醫師，血壓控制的目標到底在哪裡。
Reference:
[1] Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. The New England journal of medicine 373(22): 2103-16.(2015).
[2] Nwankwo T, Yoon SS, Burt V, Gu Q. Hypertension among adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2012. NCHS data brief(133): 1-8.(2013).
[3] Liu PY, Chang CL, Lin SS, Chen JH. Different effect of hypertension guideline-guided intervention on blood pressure goal-achieving rate on newly or poorly controlled hypertension subjects: a 6 months' experience in Taiwan. Acta Cardiol Sin (2014) (suppl)[in press]
