學會會訊
蔡醫師今年三十出頭，是某教學醫院資深外科住院醫師，平時健康狀況還不錯，結婚兩、三年，太太剛剛生了一個小男孩。每天生活規律，除了上、下班及醫院的活動外，沒有其他的應酬。某天早上，如同以往，到了醫院看完病人後就準備要進開刀房幫忙主治醫師今天安排的手術。在忙碌的準備室內，只聽到大家來來去去的腳步聲，突然間看到蔡醫師像洩了氣的皮球一樣，癱倒在地上，叫他也沒反應。一陣忙亂之下，他被很快的送去急診部急救。最後發現有急性心肌梗塞的現象，因為引發了心律不整，造成有腦中風的症狀。經過一段時間的復健治療後，蔡醫師在行動方面沒有問題，但是卻有明顯的失憶症狀。
因工作過勞引起的健康問題，最極端的結果是過勞猝死—經常來自於包括心血管、腦血管等循環系統疾病的急性發作。這種案例在各行各業都有，過去幾年來曾經出現在報章雜誌版面上的還包括：大學教授被發現死於研究室、著名外科醫師開完刀後回辦公室寫病歷時猝死、台大醫院某壯年主治醫師疑過勞死於家中、高科技年輕工程師死在電腦前面。這些案例大多沒有嚴重的高血壓或糖尿病等心臟血管疾病的危險因子，為什麼會這麼突然的走了呢?
過勞死(karoshi)是一個社會醫學用語，最早出現於1970年代末期的日本，意指因過度工作勞累造成之死亡。日本對所謂的「過勞死」有許多研究，並且將工作有關之心血管疾病列入職業傷病補償範圍。日本學者Uehata針對203名獲得過勞死職業病補償的中年工人進行死因分析，123名(60%) 死於中風，而過長的工時是最重要的職場危險因子。在職場環境中，與心血管疾病相關的化學性因子包括二硫化碳、一氧化碳、二氯甲烷或硝化甘油等的暴露，物理性因子則包括低溫與噪音等。長時間工作可以是心血管疾病一個獨立的危險因子，也可以和這些化學性及物理性因子交叉作用，產生較大的健康效應。美、日的研究指出，因為超時工作、輪班工作或過長的交通時間等所導致的睡眠不足與心血管疾病有關。在歐洲的研究也發現高付出低回饋的工作，輪班與夜間工作會增加心血管疾病的發生。而超時工作除了會導致諸如高血壓、自覺健康不適、睡眠問題、及憂鬱等負面的健康效應外，每天超時工作3~4小時，可能會增加1.6倍發生急性冠狀動脈心臟病的風險。超時工作的定義是以超過每週工作時數40小時及每日8小時而言。
台灣有企業管理方面的專家學者以日本產業發展的過程和經驗，去探討過勞死的問題以及企業的責任。目的在分析過勞死事件發生的背景，以及政府、企業、民間對過勞死的認知和因應，希望能進一步以社會學的觀點提出預防措施。他們發現過勞死的原因主要有二：1. 過長的勞動時間；2. 過重的工作壓力。其他和工作相關的因素包括：不規則的工作時間，單身赴任、派遣、調職，出差過多，深夜工作，通勤時間長，以績效敘薪等。而企業方面對工作壓力及壓力調適不重視，連工會也未能提出積極的因應措施，使勞動者壓力慢性化，過勞死事件的不斷發生與此有相當關係。因此，過勞死問題是整體社會問題之一環，必須視之為重要的公共議題，政府、雇主、勞工三方面都要有正確的認知，共同努力去解決才能得到最大效果。
人類面對壓力時，交感神經性的adrenomedullary system分泌epinephrine 及norepinephrine，同時下視丘-腦下垂体系的 adrenocortical system分泌cortisol。因為這些激素的濃度可以在血液及尿液中測到，常被當作壓力激素指標。腎上腺素和正腎上腺素對心血管系統可以產生顯著的效應，同時引發能量、糖分及游離脂肪酸的釋出，這些作用在緊急狀態時可以產生救命的效果。而cortisol可以影響細胞的新陳代謝和脂肪的重分佈，降低免疫功能和智能表現。
學者認為長時間工作的張力會增加交感神經系統的活性，因此導致血液中正腎上腺素持續的維持在偏高的濃度。因為正腎上腺素會使血壓上升，心跳加快，長時間的刺激會使心臟、血管受到影響並產生病變，進而增加罹患心血管疾病的機會。日本有學者比較了罹患急性心肌梗塞的勞工和健康勞工後，發現罹病勞工很明顯的比健康勞工有較長的每週工時，在患病前一個月生活上也有比較多的急性壓力事件發生，比如：很親密的家人過世、重大經濟危機、重大婚姻變故、、、等。厚生省及勞働省認為大部分過勞死起因於連續數個月的超時工作，特別是無償性的超時，因此勞働檢查主管機關要求公司事業單位減少每月超過45小時加班之狀態。
美國學者Karasek的「需求─控制」模式後來與瑞典學者Theorell合作發展為「需求─控制─支持」模式(demand-control-support model)，作為評估及研究工作壓力的流行病學工具，許多研究皆顯示高工作負荷(high job strain)內容的職業會增加罹患急性冠狀動脈心臟病的機會，這些職業的工作內容有高的心理負擔或體力需求，但是卻極低度的工作控制度，也就是說勞工只能依循既定不變的程序、步驟去完成工作，常常也都有時間的壓力。因為缺乏主動學習的機會，容易產生挫折感而導致壓力症狀。累積性的壓力反應會使人喪失自信，主動學習的能力會更加速流失，並造成抗壓性變低，形成一個惡性循環。針對工作而言的”社會支持”包括家人、親戚、朋友是否認同或支持你所選擇的工作，以及當你在職場遇到困難或問題時，你的上司或同仁是否能及時給予支持。社會支持本身可能是壓力源，但也可能對個人的壓力反應具有緩衝或強化的效應。
Eggers發現過勞及高工作壓力會促進血小板的活化而處於一種高凝血狀態(hypercoagulable state)，因而增加腦中風的機會。歐、美、日的流行病學研究也都發現高工作負擔或壓力使勞工有兩倍的危險性罹患中風或是死於中風，而且是在男性較明顯。我們針對55歲以下罹患急性腦中風而住院的勞工進行問卷調查，同時訪問因骨折或車禍而住院的勞工當對照組來比較。發現罹患急性腦中風的勞工比較多人在發病前一週需每日工作16小時以上，每周工作時數較高，睡眠較少，而且抽比較多煙。顯示出工作壓力過大確實與發生腦中風有正相關，持續一週每日工作16小時以上甚至會增加勞工發生腦中風的風險達4倍。進行多變項分析後，發現三高(高血壓、高血脂及高血糖)仍然是勞工發生腦中風的重要危險因子，但是控制了三高的效應後，睡眠不足及工時過長仍然有其效應存在。
台灣的勞工委員會為了因應勞工要求腦血管疾病及心臟疾病職業病鑑定的案例日漸增加的壓力，乃於1991年制定了”職業引起急性循環系統疾病診斷認定基準”，並於2004年進行修正，希望在實務上有助於醫療人員在診斷及認定上有客觀的判斷。急性循環系統疾病包括腦血管疾病以及心臟疾病的急性發作兩大類。(一)腦血管疾病：包括腦溢血、腦血栓、腦栓塞、腦梗塞、蜘蛛膜下出血，通稱腦中風；(二)心臟疾病：包括心臟性猝死、心肌梗塞、心臟衰竭、主動脈剝離。2010年12月再度修正，增加了高血壓性腦病變、狹心症、心臟停止及嚴重心律不整。發生於工作者的急性循環系統疾病，該疾病是否因「工作當場」所「促發」，而該項疾病是否「與作業有相當因果關係」，較易成為爭論的問題。換言之，有否職業性起因，應判斷之重點為，該工作者於發病前所從事之工作，是否為引起該疾病的相對的有力原因。若本疾病主要是由於非職業性原因（如勞工本身原有的”三高”等危險因子）而發生，只是時間上恰巧在工作進行中發病，則不得認定為職業引起。所以，為使工作被看做該疾病發生的重要原因，應當將工作上各種可能引起該疾病發生的危險因子均加以評估，做為合理地判斷疾病與工作之間因果關係的程度。換言之，為使工作被認為是促使該疾病發生的重要原因，需要有一定時間的、場所的、明確之超出尋常工作範圍的特殊壓力發生之事實為媒介而引發疾病。
職業引起急性循環系統疾病診斷認定基準以工作時數作為「量」的考量，以工作內容作為「質」的考量。具體的是：1.「超出尋常工作的特殊壓力」的存在：在發病前，有與工作有關連之突發事件，其發生狀況可以按時間、場所作明確描述者；或在特定的工作時間內有從事特別激烈（質或量的）的工作所致的精神的或肉體的負擔者。包括：死亡之前二十四小時仍繼續不斷工作或死亡前一星期每天工作超過十六小時以上被認定之。另以每週四十八小時或兩週八十四小時工時以外之時數來計算加班時數，在發病日前一至六個月間，每月加班時數平均超過三十七小時以上時，隨著加班時數的延長，工作與發病間的關連性也隨之增強；發病當日往前推算一個月內，其加班時間超過92小時，或發病日往前推二至六個月，每月加班平均超過72小時者，亦被認定之。工作時間是判定的重要依據之一，但並非僅考量工作時數對健康的效應，當加班時數並未超過上述時數時，或由於工作狀況不固定而造成加班時數有變動時，此時除了以工作時數作為「量」的考量外，也會配合對工作內容造成的心理負荷來進行「質」的考量以作客觀綜合的判定。因此除工作時間外，發病前曾遭遇到造成精神緊張且與發病具有相當密切關連的工作型態，包括：不規律的工作、工作緊張的精神壓力、經常出差、輪班或夜班、異常溫度、噪音或時差等亦可納入考量。
因為「過勞」促發疾病甚至於死亡主要是腦、心血管的問題，需要從腦、心血管疾病預防的角度來推動職場的健康促進，包括壓力管理、戒菸與心血管危險因子的預防，如高血壓、高血脂、糖尿病的治療。過勞死的問題須採社會性認知，當作整體社會問題一環，重視壓力源，改善勞動條件，強調維護溫馨家庭之重要性。工會應發揮組織力量，著重安全衛生問題，健康促進，定期健康檢查，早期察覺過度疲勞之預警。企業主的認知很重要，因為行政管理及健康管理是改善過勞死相關的職業安全衛生問題的不二法門，必須要同時進行，改變企業文化，爭取雇主的認同。只有政府、勞工、雇主三方面都有過勞死的概念，確立雇主的責任原理，促使雇主遵守勞工法規，提昇勞工工作能力與生活品質，目標在防止過勞現象的發生，職業傷病補償只是維持社會公義的最後手段。
參考文獻：
