保栓通(英文學名：clopidogrel；商品名：Plavix)為全球普遍使用之抗血小板凝集劑，有效預防次發性缺血性腦中風、心肌梗塞和週邊血管疾病。然而，由於價格昂貴，且其臨床治療效果被評定為與阿士匹林(aspirin)相當，所以保栓通被定位為第二線藥品，在病人無法接受aspirin治療時使用，抑制藥品濫用和維持醫療資源分配正義。

臺灣在1995年開始實施全民健康保險，依中央健康保險法，在藥品使用方面必須符合藥品給付規定，爰則中央健康保險局即可依法不予支付相關費用¹。鑑於藥品給付規定是支付保險費用之標準，故必須清楚說明其使用之準則，例如客體對象、適用範圍、使用期限或其他重要資訊等，讓醫事人員在明確之內容下有遵從的方向，也在發生爭議時有共識之基本，尊重和保護被保險人及保險機構之法益。若醫事人員/機構由於藥品給付規定之不確定內容而其保險費用受到核刪，則有違信賴原則，且被保險人之權益亦將受損害，侵犯健康基本人權。

本文之目的，是探討保栓通之藥品給付規定中關於消化道疾病之議題，特別是若在使用保栓通一年後需換回aspirin之必要性，並提出建言俾符合人民消費權益。

壹、保栓通之藥品給付規定

一、保栓通在腦中風預防之使用條件
　　關於保栓通在腦中風預防的給付規定最後是民國96年10月1日修訂之版本²，使用條件包括³：

1. 適格性客體：限近期發生中風、心肌梗塞或週邊動脈血管疾病的粥狀動脈硬化病人。
2. 適用條件：
   1. 對aspirin過敏；
   2. 有消化性潰瘍或上消化道出血、穿孔者
      1. 臨床診斷確定為aspirin所導致之消化性潰瘍或上消化道出血、穿孔病史者。須於病歷註明發生時間；
      2. 最近一年內臨床診斷確定為消化性潰瘍者。病歷上應有明確消化性潰瘍之典型症狀紀錄及發病時間；
      3. 最近一年內經上消化道內視鏡檢查或X光攝影檢查證實消化性潰瘍或發生上消化道出血、穿孔病史。須於病歷註明上消化道內視鏡或X光攝影檢查時間。但對aspirin無法耐受，且身體狀況無法忍受內視鏡或消化道X光攝影檢查者(如中風、心肌梗塞之高齡患者或長期卧床等患者)不在此限。

二、保栓通藥品給付規定之特性 
　　綜合保栓通的藥品給付規定，關於適用條件在文義上之解釋是限制在二個情形。第一個是保栓通屬於aspirin之替代藥品，必須在有aspirin過敏時才可以使用或改用；第二個是有消化性潰瘍或上消化道出血、穿孔時。 
　　在系爭藥品給付規定中，非常明顯的並沒有出現三個類似其他藥品給付規定有明確的限制：

1. 使用者：沒有明確限制處方者之資格，例如抗精神病劑clozapine限精神科專科醫師使用⁴；
2. 使用消滅時間(使用期限)：沒有明確訂定使用之時間期限，例如非類固醇抗發炎劑之注射劑，每次不可連續超過五天⁵；
3. 使用定期檢查評估繼續使用之必需性：沒有明確訂定必須在使用後定期接受檢查才能夠繼續使用之限制，例如輕度至中度失智症治療藥品使用後每一年需重新評估，追蹤MMSE或CDR智能測驗，若結果證明有明顯退步時，則必需停用此類藥品；又或modafinil在猝睡症患者仍需每年申請1次，若ESS或MSLT其中之一顯示療效不佳，即予停用⁶。

貳、消化道疾病與保栓通適用之關係 
　　Aspirin已經確定對消化道有明顯不良反應，包括潰瘍、出血、穿孔等，因此，在必須進行腦中風預防性治療之同時，亦必須同時避免傷害發生就成為使用或轉用保栓通之重要適用原因，也是本藥品給付規定制訂消化道疾病標準之精神。 
　　在系爭藥品給付規定中，關於消化道疾病(本文以下是指潰瘍、出血、或穿孔)與保栓通適用之關係可以分為下列二個情形：

1. Aspirin導致之消化道疾病
   若為aspirin所導致之消化道疾病，則屬於保栓通適用之條件，此即為藥品給付規定第二條所指「臨床診斷確定為acetylsalicylic acid (如Aspirin)所導致之消化性潰瘍或上消化道出血、穿孔病史者。」。本條文之特性包括：(1)診斷之方法為臨床診斷即可，而工具性檢查如胃鏡等並非必要；(2)二者之關係必須為「確定」。
2. 非Aspirin導致之消化道疾病
   若無法確定為aspirin或其他可知/未知原因導致之消化道疾病時，適用保栓通之條件有二個，皆以消化道疾病之症狀來區分為：
   1. 有消化道疾病典型症狀者，在一年內臨床診斷確定，即屬第三條「最近一年內臨床診斷確定為消化性潰瘍者。」；
   2. 無消化道疾病典型症狀者，在一年內發病，則必須有證據證明確實有消化道疾病存在，即屬第四條「最近一年內經上消化道內視鏡檢查或上消化道X光攝影檢查證實消化性潰瘍或發生上消化道出血、穿孔病史。」。但是，並非人人皆適合接受內視鏡檢查，故在特殊之情況如但書「對acetylsalicylic acid無法耐受，且身體狀況無法忍受內視鏡或消化道X光攝影檢查者(如中風、心肌梗塞之高齡患者或長期卧床等患者)不在此限。」，則屬於例外，不受限制，來解决這一部分之難題。
   3. 第三和第四條文之特性為：(1)消化道疾病有效適用時間限在有症狀出現一年以內；(2)有典型症狀者臨床診斷即可；(3)非典型症狀者必須有客觀證據，但是在特殊情形之下可以例外。

三、適用條件之爭議 
　　系爭藥品給付規定對有消化道疾病之病友初次使用保栓通之適用條件，除了有些許不明確之地方外，基本上已經可以被認為甚為明確。然而，保栓通之爭議由早期之適用條件的認定，最近轉為在使用保栓通超過一年之後，在原來消化道疾病的原因消失時，是否應該將保栓通換回aspirin？ 
　　從藥品給付規定中，雖然四項條文中並沒有明確說明使用時間的限制，唯若在適用條件作反面文義解釋時亦非無疑，茲分別說明如下：

1. 第三條：本條文「最近一年內臨床診斷確定為消化性潰瘍者。病歷上應有明確消化性潰瘍之典型症狀紀錄及發病時間。」，在正面之文義是指在一年以內有臨床證據(症狀)證明確定為消化道疾病，則適用保栓通之替代治療；而系爭議的反面文義解釋為使用保栓通一年以後，在初時適用之原因-消化道疾病已經消滅，應回歸藥品給付規定之精神，換回aspirin。
2. 第四條：本條文「最近一年內經上消化道內視鏡檢查或上消化道X光攝影檢查證實消化性潰瘍或發生上消化道出血、穿孔病史。需於病歷註明上消化道內視鏡或上消化道X光攝影檢查時間。」，在正面之文義是指在一年以內有客觀證據(檢查)證明確定有消化道疾病發生，則適用保栓通之替代治療；而反面文義解釋亦同第三條。
3. 第四條但書：本條文之但書「但對acetylsalicylic acid無法耐受，且身體狀況無法忍受內視鏡或消化道X光攝影檢查者(如中風、心肌梗塞之高齡患者或長期卧床等患者)不在此限。」，在正面之文義是指若有列舉或概括之特殊情况時，可免除檢查；而系爭議的反面文義解釋為若在初時適用之原因-可能有消化道疾病卻無法接受檢查的例外情况已經消滅時，應回歸藥品給付規定之精神，接受檢查或換回aspirin。
   因此，系爭議之核心是在使用一年後若當初適用保栓通之原因消滅，是否必需將保栓通換回aspirin繼續作腦中風預防性治療？

肆、爭議分析

1. 保栓通換回aspirin之依據
   保栓通在藥品給付規定的位階是aspirin的替代藥品，替代的適用條件為aspirin過敏或消化道疾病，在本文前段已經清楚說明。
   因此，若將第三和第四條作反面文義解釋，在初次選擇腦中風預防性治療的藥品時，由於病人有aspirin過敏或消化道疾病符合保栓通適用條件，在使用一年後當適用原因消滅時，回歸以aspirin作為第一線預防性治療，雖然在條文裡並無明確的規定，卻亦非完全無理。
   另外，保栓通換回aspirin亦有二個重要利益，第一個是經濟利益，醫療費用可以節省，對中央健康保險經費應有助益；第二個是內視鏡之併發症為0.13%，死亡率為0.004%⁷，風險並不高。
   在使用保栓通一年後必須換回aspirin乙事之上，所涉及者包括藥品給付規定之明確性、規定作反面解釋的合理性、互換之藥理證據、消化道疾病復用aspirin之風險等必須逐一評估，而非單純將保栓通與aspirin在藥物分類歸為抗血小板凝集劑即代表可以任意互用。特別是若未經明確公告保險人即貿易對保險機構懲罰，更有違信賴、誠信和比例原則。
2. 比較藥品給付規定中其他藥品使用情形
   使用保栓通一年後必須換回aspirin之爭議必須由行政、醫學面分別討論，本文以下只對條文部份加以探討，其他部份應由學會召集專家共同討論，找出合理的解決方法。
   在中央健康保險藥品給付規定中，類似保栓通之情況者只有用在治療乾癬之抗免疫製劑etanercept(如Enbrel)和adalimumab(如Humira)⁸。在規定中，病患接受etanercept或adalimumab前必須曾使用過至少2種建議藥品(包括methotrexate)和光照射且充分的治療卻無效，或無法接受前述治療。所稱無法治療是指由於有肝功能異常、病毒性肝炎帶原或腎功能異常(對methotrexate)、難控制之高血脂、cyclosporine有效但停藥後迅速復發、無法有效控制腎毒性(對acitretin)⁹。在條文中，etanercept或adalimumab是屬於第二線藥品，在有出現不適合第一線藥品治療之情形下所准許使用之替代方法。然而，條文亦未清楚且明確指出當「無法接受治療」之原因消滅後，若同樣以反面解釋，是否也應該將治療方法回歸第一線藥品？
3. 藥品給付規定之明確性
   若藥品給付規定中有明確說明時，保險機構和被保險人必須遵守相關規定，才合乎保險精神；若有特殊例外情况，亦應先徵得保險人同意或依據保險單位共識會議結論，才合乎理由。醫師在面對病人之直接壓力下，往往以醫學之證據取代或反面解釋錯認為符合規定，造成在審查時爭議不斷；卻也反映藥品給付規定的部份條文欠缺明確性，造成爭執叢生。
   由上述討論得知，保栓通換回aspirin的爭議，是在第三條和第四條條文若以反面文義解釋，也並非完全無理，且可以減少醫療費用支出。唯若作如此解釋時，令藥品給付規定之接受性與準確性陷入雙重標準疑慮，將引發更多爭議，包括：
   1. 文字之明確性必須直接、簡潔且原則清楚，以不明確之文義處以懲罰違反信賴原則；
   2. 若適用反面文義解釋則必須所有藥品給付規定中之條文完全適用，不可選擇性適用，違反公平原則；
   3. 反面解釋本身亦是一個不確定之說明，各自解釋更容易發生偏誤。因此，保險機構並沒有義務完全了解給付規定之反面解釋，尤其是保險人並沒有任何公告或共識會議。

伍、建議 
　　行政手段是解決問題之必要方法，唯必須建立在合法、合理之上。若基於藥品給付規定之不明確性即予保險機構懲罰，明顯有損保險機構法益。為求公平及合理，建議學會如下：

1. 請中央健康保險局提出對使用保栓通一年後必須換回aspirin之公告或函，讓會員清楚內容；
2. 函詢國外(尤其是健保國家如英國和德國)對換回aspirin的經驗；
3. 召集專業人士討論換回aspirin在醫療上之利與弊；
4. 協助會員收集已經被懲罰之案例作分析。

陸、結論 
　　醫療提供者在有限的資源之下，必須注意分配和使用原則，才能合乎社會正義。藥品給付規定是使用健保資源之一個調控方法，透過系規定可以達到合理使用健保資源。因此，遵守藥品給付規定對維持社會正義實屬重要，而藥品給付規定之明確性亦必須足以清楚表示。藥品使用原則是保險人、保險機構和被保險人互相達到最大利益之下的產物，涉及行政、醫療不同層次，針對保栓通換回aspirin之爭議，學會基於學術倫理應提出專業建議，俾使保險人、保險機構和被保險人達成協議，解決紛爭，讓社會更安定。