學會會訊
一個四十多歲的上班族在上班當中因為突發性的暈眩來到急診，他對醫生說: “我從來沒有這樣暈眩過，在來急診前還發生過短暫的四肢無力，坐在椅子上站不起來，現在好一點了。”由於神經學檢查一切正常，而且病患除了抽菸之外並沒有其他的中風危險因子，病患也說可能是最近工作壓力大常常熬夜的關係，因此醫生當作是週邊性暈眩，開了暈眩藥就讓病患回家了。沒想到當醫生第二天在急診又看到病患時，病患已經呈現意識模糊並且四肢癱瘓。腦部核磁共振證實是椎基底動脈剝離所導致的腦幹缺血性中風。
我們都曾看過這樣的病例:正值中壯年的男性，發生以暈眩來表現的後循環缺血性中風，一開始並沒有或僅僅是輕微的神經學缺失，幾小時或幾天後進展成嚴重的腦幹神經學缺失，甚至死亡。這種病例常常最後由影像檢查證實為椎基底動脈剝離所導致的後循環缺血性中風。由於這種中風的全貌為何，以及如何預防中風惡化並導致死亡或是失能，並沒有相關的研究來提供資訊，我們決定來整理分析台北榮總的腦中風病患資料，自己找答案。
我們調出2012/1/1至2014/2/28來本院共1343位的急性缺血性腦中風病患。其中有318(23.7%)有後循環缺血性中風，我們排除了17位同時有前循環中風，3位併有惡性腫瘤，以及12位沒做完完整評估而無法確定中風原因者。最後共有286位後循環腦缺血性中風病患納入分析。神經科醫師和放射科張豐基醫師將病患MRI/MRA影像與病歷一一調出決定其中風原因，其中共有74位病患為動脈剝離所導致缺血性中風，高達所有後循環腦缺血中風病患的26%。這些病患在出院時的中風原因常常被診斷為大動脈粥狀硬化狹窄，但我們分析時經由MRI T1看到椎基底動脈的血管壁有intramural hematoma或是double lumen才得知病患正確的診斷應為動脈剝離所導致缺血性中風。
這些病患動脈剝離的起始點最常見的是椎動脈(66.2%)和基底動脈(27.0%)。椎動脈幾乎會一路剝離到顱內動脈，而基底動脈受到侵犯的比例高達82.4%。顯見顱內動脈和顱外動脈比起來，在動脈剝離造成後循環缺血性中風的角色較為重要
和我們的臨床感覺一樣，動脈剝離所導致後循環缺血性中風的病患在住院時中風惡化的比例不低(16.2%)，而且這些病患在中風三個月內的預後並不好，有高達9.5%的死亡率，29.7%的人屬於失能的狀態(modified Rankin Scale大於等於4)。經由多變項分析後發現，一開始的中風嚴重度NIHSS大於8分(OR = 11.6， 95% CI = 1.1 – 122.0)以及意識改變coma GCS scale小於14分(OR = 10.1， 95% CI = 1.0 – 106.2)時可以預測三個月時的死亡，而三個月時失能狀態的預測因子則分別是四肢偏癱或癱瘓(OR = 24.7， 95% CI = 1.3 – 479.2)，中風病灶大於一個位置(OR = 15.9， 95% CI = 2.6 – 98.9)，中風嚴重度NIHSS大於8分(OR = 42.4， 95% CI = 7.0 – 255.4)。當病患在住院時發生這些預測因子時，應該要更積極處置來預防不好的預後。至於更積極的處置是否該用血管支架置入或是抗凝血藥物則需要未來更大型的臨床試驗來證實。
目前我們仍繼續後循環中風的臨床研究，希望(1)能針對不同原因的後循環中風找出合適的急性期處置與預防措施，(2)找出動脈剝離導致後循環缺血性中風的生物標記(血液或是影像)以期能早期對症治療並且避免不適當的處置。
