學會會訊
對於神經科醫師來說，缺血性腦中風病患的次級預防無非是最至關緊要的，若能替中風病患找出可能的致病機轉、致病病因，並積極地做慢性病控制、危險因子的消除，才能為病患謀求最大的福祉，避免未來的二次中風。
在缺血性腦中風的病患族群中，透過抽血、腦部影像以及心律等等的檢查，仍有為數不少病患是找不出病因的，這找不出中風原因有部分是embolic stroke of undetermined source (簡稱ESUS)。在過去的研究資料顯示，此類病患約占缺血性中風族群 9% to 25% 不等，且尤以年輕中風病患之比例更高。在ESUS病人族群的身上，學者嘗試想再多找出可能致病因或致病機轉，而開放性卵圓孔（patent foramen ovale，簡稱PFO) 則是令人高度關注的議題之一。
PFO，是在人類胚胎發育時的正常心房連通構造，隨著出生成熟後應隨之關閉，部份的人則會維持開放的狀態，以致右心房與左心房仍有交通。研究顯示PFO在ESUS病患中有較高的比例，於是做了個病態生理的推論：假設有一栓子(embolus)在體循環靜脈系統內流通，有朝一日流至右心房，倘若此時病人合併腹壓上升或伐氏操作(Valsava maneuver)，以致栓子通過PFO流進左心房，進而進入體循環動脈系統，最後至腦循環系統導致中風。科學家推論若能關閉PFO應該可以有效減低中風族群未來二度中風的機率，但在過去進行PFO關閉以及單純使用藥物治療的兩組病患比較起來，並無法看出關閉PFO帶來較多的好處。
然而，在2017年《NEJM》期刊中，有三篇論文討論關閉卵圓孔與中風預防等議題，皆獲得了令人振奮的結果。這三篇論文的實驗設計分別為Gore REDUCE Clinical Study、CLOSE Study、RESPECT Study。以下便做此三篇論文的重點分述。
Gore REDUCE Clinical Study總計收案了664個案，中風分類皆為未明病因之中風且皆合併有PFO，實驗組別接受了PFO關閉處置併抗血小板製劑治療，而對照組只單純服用抗血小板製劑 (Aspirin、Clopidogrel、或Aspirin+Dipyridamole)。而結果顯示在臨床二度中風預防上，實驗組較對照組有較低的風險比值 (Hazard ratio= 0.23; 95%CI, 0.09-0.62; p=0.002)。但在實驗組中發現有較高比率會併發心房顫動或心房撲動，且有顯著統計差異。
CLOSE Study總計收案了663個案，中風分類也是未明病因之中風且皆合併有PFO，實驗組接受了PFO關閉處置併抗血小板製劑治療，而對照組只單純服用抗血小板製劑 (Aspirin、Clopidogrel、或Aspirin+Dipyridamole) 或是單純只服用抗凝血製劑(Vitamin K antagonist或Direct oral anticoagulants)。結果顯示二度中風預防上，實驗組相對只使用抗血小板製劑組別有較低的風險比值(Hazard ratio= 0.03; 95%CI, 0-0.26; p<0.001)。另外他們甚至比較只單純使用藥物的組別，亦即單純服用抗血小板製劑及單純服用抗凝血製劑的組別，兩相比較後對於二次中風發生率上並無顯著差異。然而，在實驗組中仍然發現有較高比率會併發心房顫動或心房撲動的情形。
RESPECT Study總計收案了980個案，中風分類也是未明病因之中風且皆合併有PFO，實驗組接受了PFO關閉處置併抗血小板製劑治療，而對照組是單純藥物治療(Aspirin、Clopidogrel、Aspirin+Dipyridamole、或Warfarin)。結果顯示二度中風預防上，實驗組相對對照組有較低的風險比值(Hazard ratio= 0.55; 95%CI, 031-0.999; p=0.046)。
總論來說，此三篇論文的結論無非告訴我們，針對ESUS中風個案，若同時合併有PFO，進行關閉處置併抗血小板製劑服用，可以獲得較佳的次級中風預防成效，但仍要考慮術後併發心房顫動的比率較高。
中風危險因子的偵測一直以來都是神經科醫師的重要職責，面對ESUS病患更是我們的一大挑戰，如今有了最新研究立論，更提醒了我們為此一病患族群，在中風危險因子檢查時，心臟超音波是不容忽視的工具，尤以經食道心臟超音波幫忙更多。倘若在ESUS病患中檢查到PFO，經評估合適後進行卵圓孔關閉，想必能為病人帶來更好的醫療、有效減低未來發生二次中風的機率。
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