學會會訊
因為幾年前到德國參加會議時與Professor Julian Boesel 的一面之緣，我有機會於2017年3月~5月到海德堡神經加護病房參訪。Professor Werner Hacke 在1987~ 2014 這27年間領導海德堡神經科，海德堡一直以中風的治療為強項。此次我在海德堡的神經科加護病房參訪三個月，學習重點就以中風病人(缺血性、出血性、蜘蛛膜下腔出血)的治療為主，同時觀察其他疾病的治療，以及加護病房的行政管理。
海德堡神經內科加護病房中有8個房間，共有13床，也就是說有3間單人房、5間雙人房。其中有4床固定借給其他科(如麻醉科)，有9床收治神經科病人。神經科的收治範圍比台灣國內更廣，不只有缺血性中風、重積性癲癇、因神經肌病呼吸衰竭的病人，還包括了蜘蛛膜下腔出血、大量腦出血併腦室出血的病人。神經科加護病房由一位主治醫師(Dr. Silvia Schönenberger)負責，白天時段有一位fellow, 一位住院醫師; 在小夜、大夜時段則各有一位住院醫師輪值。除此之外，還有另一位住院醫師負責在有機械取栓病例的時候，跟進血管攝影室去掌控病人狀況。如上所述，他們的住院醫師與護士一樣，是三班輪值的，每班密集工作8小時後就下班休息。
在臨床的技術面，我們在神經超音波的監測、24小時EEG monitoring/腦波的判讀，其實跟他們都在伯仲之間。一樣在健保制度下，德國的醫院部門實行的是DRG結合醫師固定薪的制度，所以醫師並不必為了「給了什麼治療會被核刪」而苦惱。他們不像美國一樣高薪，但他們有的，是該作什麼就作什麼，不需要管健保給不給付的自由; 還有支持醫療人員的法律環境與醫病互動。
講到法律環境，當病人失去自主決定的能力時，德國會由法官指定一位醫療代理人; 指定的過程，只需要住院醫師透過傳真機與法官一來一往就可以完成。這樣一來，醫師就不必面對眾多家屬意見不一的紛擾。家屬的意見如果不一的話，由這位醫療代理人整合，醫師只需取得這位代理人的告知同意。甚至在緊急狀況下，德國有一種法律概念是「presumed consent」，授權醫師先作再說。
我這樣敘述，可能還感覺不出跟台灣的作法有什麼不一樣，我底下給個例子:
一位腦出血併腦室出血的病人剛入院，病人本身昏迷，而家屬正在加護病房外面。住院醫師先照會神經外科，神外醫師很快到神內的加護病房中在bedside 置放EVD，引流減壓之後，住院醫師才到加護病房外解釋剛剛所作的緊急處置。在這種情況下，是不必取得事先告知同意、也不必事後補同意書的，因為這是醫療上認為對病人有好處、而且是必須搶時間的處置。當然作了病人不一定會醒，但並不會有人以「沒有事先取得告知同意」來批評這個決定。
相似地，如果是一位臨時找不到家屬、但又失去決定能力的急性中風病人，他們可以直接施打IV rt-PA、作機械取栓，並不必為了「沒有人簽同意書」而延遲處置。所以他們急性缺血性中風病人的入院流程是這樣: 在CT room中作完電腦斷層→ 在CT room 中取得病人本人的告知同意(如果病人沒有意思表示能力則視為presumed consent)→ 在CT room 中施打IV rt-PA, 並接著作brain CTA，以決定是否有接著作機械取栓的機會。這樣的流程下，從進入急診到施打IV rt-PA 通常是半小時左右，不會受到家屬是否到場簽署同意書的延遲。
這麼積極、這麼衝的醫療環境，他們怎麼看待安寧緩和醫療呢? 2009年德國把安寧相關的理念整合到民法法典中，現在在德國，病人的自主權與「病人是不是末期」無關，就算「死亡並不迫近」，病人還是可以選擇放棄維生醫療。在病人失去意思表示能力的時候，法院所指定的醫療代理人的首要任務是貫徹病人的意願。雖然絕對尊重病人的意願，但法律中又規定「病人之意願表達或其代理人對其意願的確認，均應以先掌握醫學上之專業意見為前提」[1]。根據這些法律規定，我在海德堡加護病房中好幾次看到醫師與病人家屬討論後，根據家屬推測「病人不會想要這樣一直躺在床上靠著呼吸器過活」，而幫病人移除呼吸管、鼻胃管、所有的靜脈注射管路，只留下鎮靜劑及止痛藥，讓病人平靜地離開世界。
我的感想是，他們因為有把握「病人的意識如果救不回來，不會長期被迫留在這個世界上」，所以可以在初期用盡所有的努力去挽救病人。而在最後要放手的時候，所有人都能夠確定「我們真的盡力了，什麼都作了就是救不回來」，而能夠安心地讓病人離開。在德國三個月，我最欽佩是這種所有人共同維持的「讓醫師可以安心救人」的環境。
能夠到非英語系國家作三個月的病房參訪，對我來說是很難得的經驗。不但看到了他們怎麼在健保制度底下行醫，也看到了他們怎麼同時顧及病人權益與醫療制度的穩定運作。在此感謝新光醫院神經科師長們的支持，也感謝海德堡神經加護病房的醫師同行們容許我在旁觀察包括臨終安寧處置的一切。
參考文獻
