學會會訊
「栓溶治療」是目前急性梗塞性中風患者的最有效治療之一。即使這一、兩年Endovascular treatment備受矚目，許多醫院也是優先選擇栓溶治療之後反應不佳的患者，開始進行Endovascular treatment。因此這幾年，栓溶治療在某些方面成為患者在罹患梗塞性中風時的主要希望，卻在一些時候成為醫師在治療 梗塞性中風時的潛在惡夢。
臺灣健保從2004年開始給付栓溶治療，但是在臺灣大約只有1.5%的急性梗塞 性中風患者，能夠接受栓溶治療(1)。這些患者沒有接受栓溶治療的原因中，有一部份是因為臺灣健保嚴格的使用規定(2)。根據健保「急性缺血性腦中風之血 栓溶解治療檢查表」中，栓溶治療包括3 項必須全部滿足的「收案條件」，和28 項必須都不能存在的「排除排件」(亦即禁忌症)。因為栓溶治療即使符合指引 正確使用，仍有不可避免的出血風險和其他副作用，所以「血栓溶解劑」也成 為少數在使用前需要簽署「治療同意書」的健保藥物治療。這些嚴格的使用條 件，「原本」在某種程度是對醫病雙方的保障。
我所服務的醫院和另外三家友院合作的中風登錄資料(未發表）顯示：5年期間 569個接受栓溶治療的患者中，有177位患者(31.1%)是符合AHA/ASA使用規範， 但不符合健保給付的條件。換言之，如果第一線的臨床醫師，完全依循健保給 付規定來治療這些急性梗塞性中風患者，就會有接近三分之一的患者會失去接 受栓溶治療的機會。而分析這些不符合健保給付的原因中，最常見的項目就是「年齡超過80歲」，約占23.7% (42/177)。後續的研究也顯示：栓溶治療對「年 齡超過80歲」的患者，其治療效果與「年齡不超過80歲」的患者相當。因此 AHA/ASA和台灣腦中風學會的「栓溶治療」指引，在2013年最新版都不再建議 把年齡當成為唯一的排除條件。(美國AHA/ASA在2015年更新的關於急性梗塞 性中風治療指引，主要是著重在Endovascular Treatment)。台灣現今已經成為高 齡化的國家，根據內政部統計年報(3)，全國80歲以上的高齡人口，已經接近73萬人。眾所皆知「高齡本身就是一個梗塞性腦中風的危險因子」，這些更容易中風的患者卻反而因為年齡，直接被排除在健保給付之外。除了年齡之外，其他新版指引和健保給付規定之間的一些歧異，都有最新實證醫學的結果，來挑戰某些現有健保給付規定中「排除條件」的合理性。
健保給付制度，主導了整個臺灣絕大部份的醫療行為，就像入學考試制度， 影響了全國的教學方式。過去台灣醫療環境的研究發現，急性梗塞性腦中風的 患者當中, 如果符合健保給付的規定，93%會選擇接受栓溶治療；但是如果不符 合健保給付的規定，縱使這些患者符合國內外腦中風學會的指引，卻只有17% 選擇栓溶治療(4)。健保給付與否，很明顯成為醫師、患者/家屬對於選擇治療方 式的重要影響因素。
這其實不難理解，因為只要實際真正在第一線執行「栓溶治療」的神經科醫 師，都常有共同的經驗：在急診分秒必爭的緊急情況下，家屬常很難立刻決定「要不要冒著6% 出血的風險來接受栓溶治療」。家屬除了打電話詢問其他不在 場親朋好友的意見，也常直接問醫師：「醫師你建議要不要打(栓溶治療)?」。 許多醫師美其名遵循著「病患自主」的醫學倫理，或其實是「防衛醫療」的中立原則，並不會給予正反的建議，只會要求家屬在短短幾分鐘之內做出決定， 以避免「栓溶治療」在時效上達不到各種評鑑指標。另一方面，臨床醫師也被 迫在極短的時間內，要做出是否是中風的診斷。然而縱使再小心依循書本知識 與各種指引，不管國內國外、資歷深淺，第一線執行栓溶治療的神經科醫師仍 免不了將「栓溶治療」使用在Stroke mimic(如頸部脊髓病灶、代謝性腦病變)、 或事後才發現潛藏著「排除條件」 (如無痛性主動脈剝離、感染性心內膜炎) 的 患者身上。
面對診斷無法確定、風險無法排除、治療前需在短時間內做決定、治療後需長時間密切觀察的挑戰下，如果此時患者有任何不符合健保給付的排除條件， 縱使患者符合國內/外腦中風學會栓溶治療指引，怕麻煩的醫師可能根本就不會告知患者/家屬仍有選擇自費治療的機會，省得自己在短時間之內，還要想辦法 讓已經像無頭蒼蠅的家屬，花更多時間理解為什麼「國內外指引建議可以使用 的栓溶治療」，需要自費花掉22K族一個月的薪水。
許多執行「栓溶治療」的醫院並非像醫學中心一樣招有住院醫師，部份醫院 的神經科醫師更醫院中的少數族群，無法整天常駐在醫院值班。長期頻繁On call之下，一旦半夜被急診電話驚醒：「有一個83歲的男性，疑似三小時內的急 性中風患者…」，可能就直接回答「這個不符合健保規定，電腦斷層沒出血的 話，就給⼝服藥物治療後收住院」然後掛上電話。所以實際的吊詭情況是：如 果醫師只依健保給付規定，直接排除「健保給付外的栓溶治療」，「健保給付一部份患者的栓溶治療」反而造成某些病人失去選擇自費治療機會。而對不想 冒險從事「健保給付外的栓溶治療」的神經科醫師來說，「健保沒有給付一部 份患者的栓溶治療」其實也並非他們想像中，得以避開栓溶治療風險的理由。
就像健保不給付的「顱內壓監視器」，已經多次成為許多神經外科醫師被告的爭議點。例如臺灣臺中地方法院民事判決98年度醫字第5號、臺灣高等法院臺中分院民事判決99年度醫上字第11號、臺灣臺中地方法院民事判決101年度醫字第17號等發生在三家不同醫院的案例，皆是因為神經外科醫師「沒有放置需自費的顱內壓監視器」而遭提告。縱使台灣神經外科醫學會召開記者會聲援醫師，亦改變不了臺灣高等法院判賠3300萬的結果。一項創新的醫療科技，反而成為 臨床醫療人員的夢魘，是非常荒謬而諷剌的。
在醫病關係日益緊張的台灣醫療環境中，就算是謹守標準流程，栓溶治療相 關的醫療爭議事件也開始陸續出現，不論是否有接受栓溶治療、或是栓溶治療 後有無出血，家屬都可能因為無法接受結果而抗議。如果再加上「不符健保給 付規定需自費使用」，無異是更增加日後糾紛的爭執點。「栓溶治療」就像每一種醫學技術，會隨著時代改變而不斷更新使用方式與條件。在衛生主管機關 尚未修正相關治療規定前，很容易讓第一線的醫療人員陷在「新版醫學治療指 引」與「舊有健保給付規定」衝突的困境，甚⾄造成法律上的糾紛。
參考文獻：
