急性缺血型腦中風的治療，自從NEJM於1995年發表靜脈溶栓(IV rt-PA)的研究報告也過了20年。這20年來急性腦中風的治療從一個只能觀察病況變化，變成可以積極處理有機會大幅改善後遺症的疾病。而IV rt-PA”黃金三小時”也成為各家醫院的常規治療且廣為一般民眾所熟知。但我們知道rt-PA治療大血管阻塞的成功率是令人失望的，例如內頸動脈(ICA)與近側中大腦動脈(proximal MCA)阻塞，即使施打了rt-PA，3個月的日常生活預後有60-80%仍然是不佳的[1]。但整個急性腦中風治療在2015年有了飛躍性的進展，其結果如同1995年的rt-PA研究一樣令人振奮。NEJM一次刊登了五篇關於急性腦中風動脈機械取栓的研究(MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWIFT PRIME, REVASCAT trial)，這五篇研究都有一些共通的特性: 1.收案都是影像學證實，有腦部大血管阻塞病人2.使用新一代的取栓器械3.隨機分派。由這五篇的統合分析看(meta-analysis)看來[2]，施行動脈取栓的病人，有46%在90天後可以得到可以獨立生活良好的預後(mRS: 0~2)，對比傳統治療組只有26.5% (adjust odds ratio=2.71 , 95%CI=2.07-3.55)。而且平均只需2.6個病人接受動脈取栓，對比傳統治療組就可以造成1分的mRS進步(NNT=2.6)。而症狀性腦出血的比率只有4.4%。這是相當驚人的預後報告，因為這些病人都是大血管阻塞 (例如MCA infarction)非常嚴重的病人。於是腦中風動脈取栓，很快在2016年2月得到的健保局的醫材給付，於2017年得到技術費的給付。

目前健保局給付的條件，是前循環8小時內，後循環24小時內的缺血性中風，合併腦部大血管阻塞且NIHSS八分以上者。健保會制訂八小時內，是因為由2015年那五篇取栓的大型研究統合分析來看，取栓的效益會在7.3小時落入統計不顯著的區間[3]。但我們知道腦部因為側枝循環的差異，發生缺血性中風每個人能耐受的缺血時間並不相同。8小時只是一個相對的數字，有些人可能超過8小時都還是有大範圍的Penumbra(可救治區域)，有些人可能一小時就全部變成ischemic core了(不可救治區域)。另外我們知道許多睡醒發現中風(wake up stroke)，或沒有目擊者的中風，發生時間或許都在8小時內，但可能都錯失了治療。針對這些問題，NEJM於2018年又刊登了兩篇大型的研究(DAWN and DEFUSE 3 Trial)[4,5]。DAWN Trial收治6-24小時內中風的病人，症狀嚴重度與梗塞範圍不匹配的病人(Clinical嚴重但infarct volume不大)(註一)。而DEFUSE-3是收治6-16小時內中風，灌注影像缺血範圍與梗塞範圍不匹配的病人 (ischemia in perfusion image 與infarct volume不匹配)(註二)。當然這兩篇結果都是由機械取栓組大幅度勝出傳統治療組的。但由這兩篇研究我們看到一些事情，(1)雖說急性中風可治療黃金時間，看似放寬到16-24小時，但這兩篇研究中有絕大部分是睡醒中風與沒有目擊者的中風 (DAWN佔90%，DEFUSE 3佔66%)，是故有目擊者明確發生時間中風，在這個時間區間(16-24小時)還能得到治療的比例其實是不高的。(2)這兩篇都採用了高階的影像掃描(MRI或perfusion CT)，並用電腦軟體去分析(RAPID software)。由此可知急性中風未來發展的趨勢，影像的重要性只會越來越增加。

由越來越多的證據顯示，急性腦中風大血管阻塞，動脈取栓扮演越來越吃重的角色，而可治療的時間也越來越延長。目前台灣的遇到的問題是，能執行急性腦中風動脈取栓的醫院太少，能24小時不間斷執行這項業務的醫院更是缺乏。大部分的醫學中心等級醫院只有1-2位醫師能執行急性腦中風動脈取栓。另外，因為高階影像在急性中風的角色越來越增加。而這些高階影像在初級照護醫院，可能無法完成，或是完成後也無足夠經驗的人員可以判讀，且轉院過程中的時間落差，可能會使影像學(或是病況)再變化。是故急性中風未來治療模式，應該在初級中風照護醫院，接受未顯影劑電腦斷層與症狀評估後，符合條件立即施打rt-PA，若症狀符合大血管阻塞病人，不需等待rt-PA效果應立即轉送能執行取栓的醫學中心，高階影像檢查應在執行取栓的醫院檢查。

真心期盼有熱誠的神經科醫師一起加入這塊行列，一起來把這件事情做好。根據美國的統計[6]，執行急性中風動脈取栓業務，有60%是神經放射科醫師，剩下的各20%分別由神經外科醫師與神經科醫師完成。甚至在中國有超過50%是由神經科醫師完成的。神經科醫師經過訓練，是有能力把這件事情做好的。

註一
DAWN trial收案條件: 
Group 1: age>=80, NIHSS>=10且infarct volume<21ml
Group 2: age<80, NIHSS>=10 且 infarct volume<31ml
Group 3: age<80, NIHSS>=20 且 infarct volume31-51ml

註二
DEFUSE 3 trial 收案條件
infarct core<70ml 且 perfusion lesion / infarct core Ratio>=1.8

參考文獻:

1. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893-903.
2. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387:1723-31.
3. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 2016;316:1279-88.
4. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378:11-21.
5. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018;378:708-18.
6. Kamel H, Chung CD, Kone GJ, et al. Medical Specialties of Clinicians Providing Mechanical Thrombectomy to Patients With Acute Ischemic Stroke in the United States. JAMA Neurol. 2018 Jan 25. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.5172. [Epub ahead of print].

---

對於此文章如有任何問題或指教，歡迎來信至學會，編輯部後續會將您的意見刊載在下一期會訊!

---