在緊急醫療系統的發展過程中，「區域化運作」 (regionalization)是針對重大 傷病救護處置的重要理論基礎，簡而言之，就是把對的病人，在對的時間， 送到對的醫院(the right patient to the right place at the right time)，得到最 好的結果。因為不是每個社區，都有足夠的緊急醫療資源，所以必須根據 病患傷病的需求與區域(不一定是「行政區」而可能是「生活圈」的區域) 醫療資源，將其送往具有經驗與能力的適合醫療院所，接受最妥切的醫療 (optimal and definitive care)。

在症狀發生後 3 至 4.5 小時內施打血栓溶解劑(tissue-type plasminogen activator, tPA)，能改善病人預後[1,2]。靜脈施打血栓溶解劑的快慢也與病 患的預後有關[3,4] 。有研究亦發現，每減少 15 分鐘的到達急診至開始施打 血栓溶解劑的時間，就減少 5％調整過後勝算比的院內死亡率[5]。因此在 過去世界各地的緊急醫療系統，包括台灣，對疑似中風病患所執行的緊急 救護服務，重點皆遵循著美國心臟醫學會所提倡的中風生存之鍊(stroke chain of survival) ，利用到院前中風指標來辨識中風病患，並將黃金時間內 的病患送至能給予病患栓溶治療的醫院[6]。

西元 2015 年發表五篇隨機分派研究顯示[7-11]，對於急性大血管阻塞 (emergent large vessel occlusion)的缺血性腦中風病患，和最佳內科治療 (包括接受靜脈注射血栓溶解劑)比較起來，加上動脈內血栓清除術 (intra-arterial thrombectomy)更有明顯預後改善的益處。美國心臟醫學會隨 即在 2015 年年底建議，對於符合條件的大血管阻塞病患，除考慮施打血 栓溶解劑外，應該接受動脈內血栓清除術[12]。因此，動脈內血栓清除術 成為國際上對於大血管阻塞腦中風病患的標準治療。與靜脈施打血栓溶解 劑一樣，利用動脈內血栓清除術來恢復灌流的快慢也與病患的預後有關。 一研究中發現[13]，每縮短 15 分鐘從症狀發作至恢復灌流時間，每 1000 人接受治療將能夠多改善 34 人的臨床預後。另一利用 ESCAPE 研究的病 患族群來進行分析中發現[14]，每增加 30 分鐘從影像檢查至恢復灌流時 間，就降低 8.3%的機率達到三個月後良好的臨床預後。

由於經由研究證明，急性大血管阻塞的缺血性腦中風病患，加上動脈內血 栓清除術更能夠改善病患的預後，因此許多用來辨識大血管阻塞病患的指 標因此被發展出來[15-22]。主要的目的是提供到院前救護人員，在初步辨 識出中風病患後，可在第二階段利用辨識大血管阻塞病患指標，進一步辨 識是否為疑似大血管阻塞病患。如果辨識出疑似大血管阻塞病患，應該繞 道(bypass)越過無進行動脈內血栓清除術相關流程的醫院，直接送至距離 可能較遠，但卻有能力進行動脈內血栓清除術的醫院，增加病人預後改善 的機會。因為如果先就近送到可施打血栓溶解劑卻無能力進行動脈內血栓 清除術的醫院，那麼將會導致病患在接受血栓溶解劑治療後，又再被轉送 到第二家醫院進行動脈內血栓清除術，這樣會導致恢復灌流時間的延遲， 造成病患恢復良好臨床預後的機會下降。有研究發現，直接送到有能力進 行動脈內治療醫院的病患，比接受血栓溶解劑治療後再被轉送的病患，縮 短了中位數 104 分鐘的恢復灌流時間，而這些醫院間的距離中位數只有 14.7 英哩(= 23.5 公里)[23] 。在這樣的情形下，就有可能減少了 20%以上 恢復良好臨床預後的機率[24]。

美國 Lucas County ，以上述二階段院前檢傷的方式，來進行到院前繞道策 略[25]: 如果病患症狀發作在 12 小時內，辨識大血管阻塞病患指標 RACE scale≧5 ，且送至有能力進行動脈內血栓清除術醫院的運送時間小於 30 分 鐘，則繞過僅可施打血栓溶解劑的醫院，直接送至該醫院。在另一個以美 國羅德州為單位進行的繞道策略的研究中[26]，如果病患之辨識大血管阻 塞病患指標LAMS score ≥4 分，且運送時間送至有能力進行動脈內血栓 清除術的醫院小於 30 分鐘，則直接送至該醫院。

然而上述的繞道策略仍有爭議。在 Lucas County 的繞道策略報告中，共有 109 個符合大血管阻塞病患指標(RACE)被直接送至有能力進行動脈內血 栓清除術的醫院，其中只有 22(20.2%)位病患最後符合條件而進行動脈內 血栓清除術，另外 15 位(13.8%)僅施打血栓溶解劑但卻因未符合條件而未 進行血管內治療[25]。換句話說，僅有約 20%的病患因為此繞道策略而可 能多得利益。而相對來說，有 13.8%病患因為送到較遠的醫院，延長開始 栓溶治療的時間而可能受到損害。

為緩和這種爭議，美國神經介入外科醫學會(Society of Neurointerventional Surgery)準則建議[27] ，如果疑似大血管阻塞病患症狀發作時間<3.5 小時， 如距離有能力進行動脈內血栓清除術的醫院與僅可施打血栓溶解劑的醫院路程時間差距在≤15-30 分鐘內，應該直接送往有能力進行動脈內血栓清除 術的醫院，但如路程時間差距在>15-30 分鐘，則先送到僅可施打血栓溶解 劑的醫院進行評估；如果疑似大血管阻塞病患症狀發作時間>3.5 小時，則 繞過僅可施打血栓溶解劑的醫院，直接送至有能力進行動脈內血栓清除術 的醫院。

然而，不管未來要採取何種到院前繞道策略，在決定前，都應該將所有利 益關係人(stakeholder)集合起來，包括民眾代表、政府、緊急醫療系統和 大小醫院等，在實證醫學下，以病人的最大利益，考量各醫院的醫療資源， 決定最佳的辨識大血管阻塞指標、繞道策略與院間轉診模式，讓到院前救 護人員能快速學會與使用指標進行病患辨識，及時送到最適合的醫院。最 後，還需要建置「到院前中風登錄」來進行回饋與品管。畢竟，沒有登錄， 到院前繞道策略就如同一艘航行於茫茫大海，卻沒有羅盤的船隻，不知航 向何處。

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