儘早將阻塞之腦血管恢復灌流，是急性缺血性腦中風的治療目標，無論採用藥物注射溶解血栓或機械性取血栓，皆是分秒必爭，因為時間就是腦(Time is Brain) ，曾有研究推估腦血管梗塞後未治療時，每分鐘約 190 萬神經元死亡[1]。採用胞漿素原活化劑(recombinant tissue-type plasminogen activator; rt-PA)，經靜脈注射血栓溶解藥物(alteplase, Actilyse 或Activase)，以治療腦血管急性阻塞之缺血性腦中風，於 1996 年獲得美國食品藥物管理局認證，根據美國國家神經疾病和腦中風研究所(NINDS)的臨床試驗結果，針對中風 3 小時內之病人隨意分組做 rt-PA 和安慰劑對照試驗，治療組接受每公斤體重 0.9 mg 靜脈注射 rt-PA，經 4 種神經學量表評估及 3 個月以上的追蹤，結果顯示治療組的恢復程度較好，殘障度較對照組低，死亡率無顯著差別[2] 。如同許多藥物，隨著經驗累積和研究發展，靜脈血栓溶解劑的適應症可能進一步更新，以治療更多合適的病人[3]。醫療行為受法律規範，且不同區域的醫療文化有其特色，我們應明瞭靜脈血栓溶解劑的限制，以期更佳的發展和應用。

腦中風的症狀可能瞬息萬變，嚴重度和預後的評估都是挑戰，2002 年 11月當時我國衛生署通過經靜脈血栓溶解劑(rt-PA)治療 3 小時內的缺血性腦中風後，美國國家衛生研究院腦中風量表(National Institutes of Health Stroke Scale; NIHSS)的使用在台灣更為普遍，因為依照衛生署 2002 年通過的適應症，該量表 NIHSS > 25 分不適合進行治療，當時健保局採納台灣腦中風學會之建議，給付規定排除「症狀輕微」的腦中風(例如NIHSS < 6 分) [4] ，並排除正接受口服抗凝血劑 warfarin 而 INR > 1.3 的病人[5] ，這是為了保障病人減少出血等併發症，也反映出台灣醫療文化較為保守的特色。然而，排除 NIHSS < 6 或 INR 介於 1.3 和 1.7 之間的中風病人接受唯一有效的急性腦梗塞藥物治療，如此規定對於不同族群病人之實證醫學仍有待研究，例如併發症處理能力的進步可能降低其殘障度，治療效益和風險性的考量因而改變。實務上，NIHSS < 6 分未能接受到靜脈血栓治療，可能在數日後惡化，針對這群不符合早期適應症規範的病人，提供合適的藥物治療，就是靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風的突破。

回顧 2002 年以來在台灣施行靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風的研究，台灣腦中風學會於 2008 年建議將「症狀輕微」的腦中風之規定更新為 NIHSS < 4 分，並考量放寬最高年齡的限制。但是，藥物仿單未更新，民眾認知未 改變，健保給付標準雖已於 2015 年更新為 NIHSS 4 分（含）以上者施打有 給付，但並未放寬最高年齡的限制，而台灣醫師多數依循明文規定之適應 症進行診療，乃考量可能之醫療糾紛以及與他國不同之法律規範，這些因 素都是靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風所面臨的挑戰。

面對藥物仿單遲未更新的類似情形，歐洲中風學會於 2008 年更新靜脈血 栓溶解劑治療急性中風的指引(ESO 2008/2009) ，治療對象包括超過 80 歲 的病人，並延長治療時間，納入中風後 3 至 4.5 小時的病人[6,7]，根據瑞 典卡羅林斯卡中風研究中心(Karolinska Stroke Research Unit)於 2015 年 發表的文章，採用歐洲多國中風登錄資料(SITS-ISTR) ，比較指引更新前後 的差異，提出了(1) 2010-2011 年間與 2006-2007 年間比較，更多更廣泛 的中風病人依據新的指引接受靜脈溶栓治療；(2) 與 2006-2007 年間共 6,354 位中風病人比較，2010-2011 年間共 12,046 位接受治療時，不符藥 物仿單限制的比例明顯增加；(3) 所有接受靜脈溶栓治療的病人，不符仿 單限制的比例自 23.6%增加為 51.1%，而不符學會指引的比例僅小幅減少 為 11.7%；(4) 接受靜脈溶栓治療之中風病人數較多之醫院，不符仿單限 制或學會指引的比例也較高。不符仿單限制的項目中，症狀開始後超過 3 小時的比率自 8.2%增加至 27.9%，超過 80 歲的病人的比率自 8.9%增加 至 17.2%，而 2010-2011 年間 NIHSS > 25 分的病人(1.7%)、中風後超過 4.5 小時(1.8%)、血壓高於 185/110 mmHg (5.4%)、及正接受口服抗凝血 劑(3.1%)等情形，增加比率也有顯著意義[8]。歐洲多國中風登錄資料 (SITS-ISTR)的另一項研究報告指出，2003-2014 年間 13,007 位接受靜脈 溶栓治療的病人中，249 位(2%)於過去 3 個月曾發生中風，與沒有中風病 史的病人相比，預後沒有比較差[9]。

在日本，自 2012 年 8 月起，保險給付血栓溶解劑治療的對象，擴展納入中風後 3 至 4.5 小時的病人[10]，日本中風學會建議的劑量是 1 小時內每公斤體重 0.6 mg 靜脈注射 alteplase，同樣將 10%的劑量於治療之初快速注入[11]。在美國， 參考 2016 年美國心臟學會和中風學會發表的指引，若中風發生後 3 至 4.5 小時的病人接受靜脈溶栓治療，超過 80 歲與較年輕者的效果相當、服用抗凝血劑 warfarin 而 INR < 1.7 的病人是安全有效、嚴重度 NIHSS > 25 分的好處不明確、有糖尿病和中風病史的病人與 3 小時內接受治療的效果相當可以是合理的選擇，而中風發生後 3 小時內的病人接受靜脈溶栓治療也沒有年齡上限[12]。

儘管機械性取血栓近幾年的大力發展[13,14]，靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風，仍有較佳的即時性和可行性，靜脈血栓溶解劑的發展和應用仍有其潛力，期待能有更廣的適應症且降低出血等併發症，例如新研發的Tenecteplase 治療缺血性腦中風，正進行第二和第三期臨床試驗[15]。

參考各個國家區域使用靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風的發展經驗，若結合台灣各項腦中風登錄系統中的正確資料，將可提供更完整的研究數據和更佳的治療建議，學會角色的發揮，或許將影響健保給付的規定、保障病人接受治療的機會，在精準醫療時代，兼顧病患個人的特性及所屬族群的醫療資訊，以提供最合適的醫療建議。

參考文獻

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