學會會訊
腦中風是許多國家的主要死亡原因之一。台灣也不例外，腦血管疾病近年來一直盤據在國人十大死因的第三名。腦中風可怕的不僅是疾病的本身可能造成的死亡。更重要的是，腦中風是造成殘疾的主要原因。而受到影響的不僅是病人本身，每個病人的背後都代表著一個飽受壓力的家庭甚至是家族。對絕大多數人來說，對於腦中風造成殘疾的恐懼，甚至大於死亡。在美國2014年的一個研究指出，每年要照顧一個中風病人所損失的家庭薪資收入超過一萬美金，這還不包括中風病人本身的醫藥費。而且在照顧中風病人的同時，照顧者的身體以及心靈健康指數也會跟著下降[1]。這也是我們在院內常見到的一人得病，全家都陷入愁雲慘霧的情況。
如何預防中風這是一個很重要的課題，但對於已經中風的病人，過去往往都沒有很好的治療方式，只能依靠往後的復健來期許功能上的恢復。自1996年以來，靜脈注射血栓溶解劑治療（IV rt-PA）已成為急性缺血性腦中風的標準治療。血栓溶解劑治療的優點是施打容易，可立即在急診開始治療，並且跟保守治療的群體相比，有較好功能預後的病人增加了百分之十以上。雖然有上述的這些好處，但rt-PA仍有局限性，如治療時間窗很短，且有不少排除條件。此外， IV rt-PA 對於大血栓治療的效果不佳，例如中大腦動脈近端、內頸動脈或基底動脈阻塞，大約只有兩成左右的血管再通率，遠低於其他阻塞位置的治療效果[2]。
自2015年起，一系列的動脈內取栓的研究陸續發表在NEJM等的期刊上，證實經動脈血管內治療可應用在大血管阻塞的急性腦中風，其效果顯著優於僅使用 IV rt-PA 的治療效果。不論在哪一個年齡層，在九十天後的功能指數(mRS)的觀察，動脈血管內治療的組別都優於保守治療組別，而且兩組有相似的出血及死亡的比例[3,4,5,6,7]。這些研究徹底改變了急性中風治療的思維，同時也為神經內科醫師開了一扇窗。
自住院醫師第二年後半，科內的主任們在嗅到了血管內治療在未來將成為急性缺血性中風治療的主流。其中崔源生主任更是神經外科中血管內治療的佼佼者，早在那些文獻發表之前已有數個治療成功的案例。在這樣得天獨厚的環境下，對於喜歡動手做但又不喜歡整天待在刀房裡的我，動脈內血管治療有極大的吸引力。當時雖然對於往後要oncall 的生活有些遲疑與猶豫，不過在第一線醫師紮實的篩檢及照護功力下，少了後顧之憂，我毅然決然地投入這條不歸路。
血管內治療治療的成效令人驚艷。以下和各位分享兩個令我印象深刻的個案：
第一位是52歲莊先生，平時在睡前有喝小酒的習慣，在事發前一晚剛好沒有喝酒，半夜三點半睡不著起來吃安眠藥，就在要回床上的當下，左側肢體突然無力且意識不清，家人在早上四點發現他倒在冰箱旁邊後，急忙送醫。到達本院急診早上接近七點，經由神經科總醫師評估之後，NIHSS為13分，電腦斷層無出血，符合3-4.5小時之內的IV rt-PA使用規範並給予注射。然而電腦斷層血管攝影顯示右側中大腦動脈阻塞，僅使用IV rt-PA而重新灌流的機會微乎其微，在團隊與家屬討論後，緊急執行動脈取栓。病患在局部麻醉下，導管由右側股動脈進入，直到右側的中大腦動脈栓塞處，確定位置之後，使用Penumbra 5MAX system把血塊抽出（圖一），手術時間約一小時。術後病人恢復良好，出院時的mRS為1分，可自由行走。
第二位是62歲朱女士，過去有高血壓以及心房顫動的病史。在某天下午2:45被家人目擊打哈欠後四肢無力，意識不清，且呼吸急促。於地區醫院做完電腦斷層之後轉至本院，經神經科醫師診視之後，NIHSS為27分，電腦斷層血管攝影顯示為基底動脈阻塞，取栓團隊評估之後，隨即進行動脈內血管治療，使用Penumbra 5MAX system把栓子取出，術前術後的DSA如圖二。後續評估病人NIHSS為3分且出院時的mRS為1分。
在動脈取栓不普及的過去，缺血性腦中風病人到醫院後，我們往往都只能評估是否可以給予IV rt-PA治療，以經驗判斷，這兩個個案日後臥床的機率非常高，除了病人本身受苦之外，更重要的整個家庭也隨即陷入困境。隨著儀器以及觀念的發展進步，神經科醫師不再只是別人口中 ”Know everything, do nothing”的角色，且與神經外科以及神經放射科的醫師相較之下，神經內科醫師執行血管內治療有相當的優勢：可以一條龍的通盤了解病人狀況以及後續的照護。看到病人可以用走的回門診，這樣的成就感的確是不言可喻。縱使有不短的一段learning curve和相對高的風險，但這對於有志於急性腦中風的神經科醫師來說，是另一個可以考慮的路。目前雖然環境還是一片荒煙蔓草，但在諸位前輩的積極奔走、努力開拓下，這條初期看似羊腸的小徑，我們定能一齊走成康莊大道，這不也是一種開疆闢土的浪漫嗎？
參考文獻
