學會會訊
| 腦中風在台灣是導致成人殘障第一要因，也是僅次於惡性腫瘤及心臟疾病的國人第三死因。住院中發生之腦中風 (in-hospital stroke, IHS) 並非少見，根據文獻報導，在所有腦中風當中IHS約佔6.5%～15.0% (1)。由於美國國家神經及中風疾病研究院 (NINDS) 於1995年發表的臨床試驗，發現在急性缺血性腦中風發病三小時內使用靜脈內注射rt-PA可增加中風康復的機會或降低殘障等級，我國衛生署亦於2002年11月核可使用。所以若病人因其他非中風原因住院後，在住院期間發生急性缺血性中風，這群重要的病患應該比在院外中風 (out-of-hospital stroke, OHS) 的病人更有機會迅速地被評估是否可使用血栓溶解劑治療。可是相反的，病人因其他非中風原因在醫院接受診治過程中，延遲發現及評估急性中風卻很常見，這也許與病人本身並存疾病太多或病情太複雜有關。不僅如此，這樣的情況除了使得IHS病人錯失了增加中風康復或降低殘障等級的機會，無形當中也容易導致醫病關係緊張或產生醫療糾紛。有鑑於此，分析及了解IHS之機轉、誘發因素及潛在危險因子是非常重要的，在此和大家分享一些心得。
大部份的IHS是屬於急性缺血性中風，且多見於手術時期或者與高危險性的內科疾病如冠狀動脈缺血有關。與OHS比較，IHS有較多的心房顫動 (atrial fibrillation)、美國國家衛生院中風量表 (NIHSS) 分數較高、及出院時死亡比例較高(2)。在所有腦中風當中約有0.08-7.3%是手術及麻醉時期發生的缺血性IHS(3,4)。當然不同的手術程序導致IHS的發生率也略有不同，一般外科的手術最低，為0.08-0.7%，末梢血管手術為0.8-3%，冠狀動脈繞道手術為1.4-3.8%，頭頸部腫瘤摘除術為4.8%，頸動脈內膜切除術為5.5-6.1%，心臟瓣膜手術最高，為9.7% (5)。 與手術無關的缺血性IHS則佔所有腦中風的3.5%。與IHS的發生有顯著相關性的因素有：發燒、白血球大於11,000/mm3、舒張壓高於90 mm Hg、血壓不穩(住院期間收縮壓及/或舒張壓變化大於30 mm Hg)、脫水、過去有心肌梗塞病史等。導致IHS的機轉可能包括醫原性(iatrogenic)、栓塞性 (embolic)、全面或局部灌流不足(hypoperfusion)、血液性(hematological)及藥物調整等(1)。 有關IHS的治療，如果是與手術無關的缺血性IHS且發病在三小時內，經評估收治及排除條件後，可使用靜脈注射rt-PA治療(6)。但若是手術時期發生的IHS，則不宜靜脈注射rt-PA，可考慮改以經動脈直接血栓溶解的方法 (intra-arterial thrombolysis) 來治療(7)。三軍總醫院腦中風中心醫療團隊日前便以經動脈直接血栓溶解的方法成功治療一位因僧帽瓣置換手術後發生IHS的病人。由於血栓溶解劑並非萬靈丹，治療過程亦可能伴隨潛在危險，為了IHS病人的福祉，針對醫院全體醫護人員的再教育是非常重要的，包括如何讓醫院內所有醫護人員正確且適當地篩選出IHS，進而緊急會診專家做處置，以減少血栓溶解劑的副作用並增加康復或降低殘障的機會。再者，腦中風病房或單位被證實是有效的急性腦中風治療策略。目前台灣腦中風學會正大力推動腦中風防治與腦中風中心的建立，同時全國醫療單位亦全力配合，相信這樣的努力必能凝聚一股永續的力量，讓國人遠離腦中風的威脅。 |
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