學會會訊
生平首次接觸腦中風研究時，資料分析就碰上了TOAST次類型(subtype) (1)。記憶裏有讀者說我們的TOAST和他們醫院的情況差很大，也有讀者表示我們的次類型分佈和他們碰到的情況差不多，但某家醫院登錄的TOAST資料看起來很怪等等。當時我對TOAST分類的初步綜合印象是，TOAST分類很重要（國內許多醫師都會蒐集資料），但分類標準似乎不容易抓穩，不同醫師的判斷不太一樣。後來我才學到正式的說法是，觀察者間一致性信度（inter-observer reliability）不太理想。
閱讀更多文獻後，我發現不少人對TOAST分類“很有意見”。其中特別引起我注意的是，2005年《Stroke》刊登一篇標題挺有趣的評論文章(2)。我的解讀是，TOAST分類是評估者綜合相關資訊後的最佳診斷(best operational diagnosis)，是否為真正的發病原因(etiology)，以及它與神經病理學(neuropathology )的關係，尚待釐清。作者提醒吾人，屍體解剖才能讓我們更進一步揭開腦的秘密。我對該文的理解自然不見得正確，期盼讀者指正。不容否認，我對臨床問題常常是有看沒有懂，或不知其所以然，難怪至今仍然搞不清楚臨床上TOAST分類對醫師有何幫助。不過，許多腦中風研究論文的「表一」會呈現TOAST分類卻是不爭的事實，但往往也只是讓人這麼驚鴻一瞥。
後來在協助整理醫院的登錄資料時，經常碰到TOAST欄位不完整，需要提醒團隊成員儘快補足資料。這個時候，我才逐漸意識到醫生進行TOAST分類不是我原先想像般容易。緊接著，我的「（偷懶）老毛病」發作。既然TOAST分類不簡單，又不易行，它是不是應該要有所謂的“大用”（臨床或研究都好），否則大家辛苦登錄資料（加上我不時需要擺出一副「討債（資料）」臉孔），豈不白忙一場。於是我開始留意TOAST分類除了流行病學上的價值（協助規劃臨床試驗篩選病患需要）之外，還有哪些應用。我告訴自己，如果不想積極與TOAST分類博感情，也許該向它道別。
根據Trial of ORG 10172資料(2)，吾人或可大膽推論small-vessel occlusion (lacune)的預後相對最好，other determined etiology其次。大致說來，許多證據支持lacunar stroke與non-lacunar stroke預後上有差別。然而，在眾多“算命模型”中，目前似乎只有iScore考量TOAST分類，但簡化成lacunar，nonlacunar，與undetermined origin三次類型(3)。不過，即使如此，影像上lacunar lesions (判斷cerebral small-vessel disease的重要特徵之一)指的是什麽，不同研究團隊往往「各自表述」(4)，臨床診斷上好像也有實質的困難（所謂的clinical-imaging dissociation (5))，難怪我閱讀文獻時常覺得困惑。有幾個特別的閱讀感受，提出來與讀者分享。
探討日本缺血性腦中風次類型的研究(6)，將病人分為lacunar，cardioembolic，nonlacunar infarction，以及unclassifiable infarction等四次類型。乍看之下，我以為是TOAST分類，但該文並未提及TAOST分類，令人費解。有趣的是不止我一人有「閱讀障礙」(7)，經過作者的答覆補充(8)，我茅塞頓開！對我而言，這個日本研究頗具啓發性，吾人應該認真思考分類所為何來，而不是埋頭苦幹，一昧依循TOAST分類來整理資料。
就我所知，TOAST分類的問題不光是觀察者間一致性信度不佳，觀察者本身重複分類的信度（intra-observer reliability）也受到質疑。我很欣賞2009年《Cerebrovascular Diseases》上一篇小而美的相關研究(9)。作者找來四位不同背景與經驗的醫師，請他們分別就隨機分配到的45位輕度中風（modified Rankin scale ≦1）病人之病例摘要進行TOAST以及Oxford Community Stroke Project (OCSP)分類，相隔一周後重複進行相同的判讀。相較之下，英國醫師常規訓練採用的OCSP分類，二種信度(intra-與inter- observer reliability)都比TOAST分類稍好。作者坦誠檢討，信度高不表示該分類系統比較正確或比較恰當，因為吾人得先有共識中風次分類的黃金標準(gold standard)為何。這番話讓我想起前文提及之2005年評論文章中，作者指出：「Consistently reliable guessing provides no proof of validity」。
其次，《Stroke》2007年有篇研究指出，中風發生六小時內的OCSP 之LACS診斷，可以用來預估中風後第7天或出院時評估的TOAST 之small vessel (lacunar) disease (10)。可以想見該文作者認同TOAST分類的臨床價值，但是發現簡單的OCSP 之LACS診斷一樣好用。基於個人對TOAST分類所持的疑惑，我並不喜歡這個研究，百思不得其解為什麼要拿一個不理想的分類系統作為OCSP預估是否正確的黃金標準。
任何分類都（應該）有分類的目的。我相信腦中風次分類臨床意義不同，我也認同清楚病因方可對症下藥，了解病因或許也有助於評估預後，採行適當的預防措施。回顧2005年呼籲廢除TOAST分類的人所提出的理由：依循傳統採行TOAST分類已經10年多了，似乎看不出它在腦中風治療或預防上的功能，遑論評估上的信度困擾。如今TOAST分類問市20週年了，我好奇國人腦中風登錄資料中，TOAST分類所為何來？是否有其它更符合我們需要的分類方式…
參考文獻：
