學會會訊
(本文翻譯自Lancet Neurology 2016年一月號：Stroke in 2015: the year of endovascular treatment. 作者：Keith W Muir）
長期以來，內頸動脈及中大腦動脈主幹等大血管阻塞引起的急性腦中風，即使經過最理想的內科治療下預後仍不佳。即便在靜脈注射血栓溶解劑（IV thrombolysis）的治療下，仍有近百分之二十五的患者死亡，近一半的患者終生殘疾。為此，我們亟需更好的治療於此影響病患甚鉅的疾病，而這樣的需求在過去十二個月以來一系列的指標性研究中獲得了回應。這些備受矚目且具決定性的研究成果將塑造急性腦中風照護及中風醫療網的未來。其餘的研究雖較不受矚目，但對於釐清何為住院中風患者的最適治療上有同等重要的貢獻。
血管內侵入性治療裝置是源於神經放射專家處理血管瘤及血管畸形的需求，其臨床上的治療效果於2000年代初期獲得證實。儘管這些裝置應用於急性腦中風患者血栓之破壞及取出的治療效益尚未被證實，但在許多醫療照護系統決定支付此項治療後，接受血管內侵入性治療的患者也逐年增加。然而在2013年包括IMS-3, MR RESCURE, 以及SYNTHESIS一系列針對於急性腦中風之血管內侵入性治療的大型研究結果卻令人失望，探究其原因應是與較晚的治療起始時間、舊型治療裝置所帶來的較高的併發症、以及未經進階腦部灌流影像檢查篩選病人所導致。近來相關研究嘗試改善了這些缺點，其中最重要且最具象徵意義的是發表於2014年10月荷蘭MR CLEAN研究。在這個研究中，將五百位病人隨機分派到最佳內科治療（包括接受靜脈注射血栓溶解劑）組，以及內科治療加上動脈內血栓清除術（IA thrombectomy）組，結果顯示加上動脈內血栓清除術有顯著的治療效益。在他們所使用的治療方式下，大部分的病人接受了靜脈注射血栓溶解劑，動脈內血栓清除術為其附加治療；而他們所使用的血管內治療裝置為導管型血栓取出裝置（stent retriever），這項新型的裝置提供了較高的再灌流率、較短的手術時間、以及較低的併發症風險。
MR CLEAN研究的結果對其後正在進行的研究產生了骨牌效應，每個研究都在停下來審視自己的數據後前仆後繼地提前終止了研究，因為他們都在初步的結果分析中看到了壓倒性的治療效益。其中四個研究已經正式刊登了他們的結果（包括ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-Prime、以及REEVASCAT），有兩個研究已在會議中發表（THRACE以及THERAPY），而PISTE研究結果則會在近期發表。總體來說，上述研究中所收治的對象皆為內頸動脈或中動腦動脈阻塞之患者；超過85%的患者有接受立即的靜脈注射血栓溶解劑治療（平均發病至治療時間為85至127分鐘），並且有透過腦部及血管影像檢查確認梗塞中心為小範圍。極高比例的患者在經過動脈內血栓清除術後獲得了完全或接近完全的組織再灌流，他們多數使用了stent retriever，而且多數在症狀發生六小時內獲得治療。將此顯著的治療效益經統計分析換算則顯示，每用此方式治療四至八位患者就有一位能恢復至完全的獨立功能。許多研究亦顯示死亡率獲得了空前的下降，以上結果提供了使用這些裝置治療急性腦中風的明確證據。
這些血栓清除術相關的研究值得進行後續個別的次分析以多研究結果的共同分析。但令人汗顏的是，這些重要的腦血管研究收案數屬中等規模，分析結果的效力不若每個動輒上千收案數的心臟血管血栓清除術相關研究來的夠力。目前這些研究個案數加總起來約兩千人，只有少數組別的次分析達到統計上的顯著意義，因此仍有許多問題尚待解決。但畢竟在未來實務上似乎也不可能在急性中風六小時內將病人作內科治療以及血管內治療的隨機分派試驗，我們所能擁有的經隨機分派的數據可能終將只有這些，這樣情況同樣也發生在二十年前，那個首次證實靜脈注射血栓溶解劑治療效益的研究發表的時候。
在針對醫療網配置的研究中則顯示，集中統籌分派病人至適當的救治機構的城市其施打靜脈注射血栓溶解劑的效果較佳，此模式應可同樣應用於實行血栓清除術上。但血栓清除術的實行最大阻礙來自於神經侵入性治療專家以及診斷性神經放射專責機構的短缺，除此之外，它比靜脈注射血栓溶解劑時期更需要完善的院內腦中風處理流程以獲得最佳的治療效益。
血栓溶解劑治療急性腦中風至2015年亦持續發展中。進行中的研究包括了拓展alteplase的治療範圍[註1]，以及在不符合施打alteplase的病人中（例如發生時間不明確的病人）尋找其他潛在更加的血栓溶解劑。過去曾以源於蝙蝠的重組胞漿素活化酶—desmoteplase進行過拓展血栓溶解劑治療範圍的研究結果讓人失望，原因可能為收治了症狀發生至治療時間較長的患者，以及未經嚴格的影像篩選個案所致。
關於早期復健治療，AVERT研究推翻了目前的治療準則，其研究結果顯示在中風發生24小時內的極早期復健治療與降低良好預後相關。這個反直覺的結果對於腦中風的照護上非常重要，因為自從十年前特隆赫姆[註2]腦中風研究顯示早期復健治療能改善預後以來我們一直直覺地照這麼做。在AVERT研究中其實兩個組別從症狀發生至開始接受復健治療的時間差異並不大（「極早復健組」平均為18.5小時，對比於「依照目前治療準則組」平均為22.4小時），主要的差異在「極早復健組」有較高頻率與較長時間的復健治療。或許，這提醒了我們不是每個關於急性腦中風的照護都是越快越好。
總結來說，去年對急性腦中風的治療來說是重大改變的一年。在中風急性發作初期，速度是決定獲得快速及全面再灌流的關鍵，我們將勢必改變醫療系統以因應這些嚴重中風病人複雜的醫療需求。但在經過急性期治療一切塵埃落定後，後續的復健治療則須以適當的進度來進行而勿操之過急。不論研究規模大小，不論研究結果是顯著差異或槓龜，當前的進步都是由此堆砌而成的。
註1：Alteplase: 為recombinant human tissue-type plasminogen activator. Alteplase與desmoteplase皆為血栓溶解劑。
註2：特隆赫姆（Trondheim）
