學會會訊
中風是台灣的第三大死因、成人失能的主要因素，同時也是65歲以上醫療費用第二高的疾病，對照護系統帶來相當大的負擔。除了急性期的早期治療，進入亞急性期之後的照護目標是回復日常生活功能，而部分患者因為失能有長期照護的需求。本文將從中風預後的流行病學與醫療費用開始，介紹國內亞急性及長照的現況與政策發展。
中風預後的流行病學資料
以健保資料分析，國內校正年齡後的中風發生率在2005年至2011年間約為千分之1.49至1.33，其中腦梗塞是千分之0.88至0.82，腦出血則為千分之0.33-0.27。至於中風的死亡率，在1981年至2005年間，從十萬分之262.8降到101.06。缺血性中風的死亡率從45.80降到10.5；腦出血從93.78降到34.06。
按照台灣中風登錄資料庫，初發中風病人在中風一個月後的失能比例是61.2%、三個月是55.58%、半年是51.72%，其中缺血性中風或暫時性腦缺血發作的失能比例在發病後一個月是57.46%，半年後為48.45%；出血性中風的失能比例在發病一個月是77.21%，半年為66.77%。不論哪一類型中風，中風後一個月或三個月跟出院相比，都有約一半的中風患者呈現功能沒有改變的狀態。
缺血性中風在第一個月變好的比例比出血性高，第三個月跟六個月跟出院比變好的比例兩者接近，但出血性中風病人功能維持不變的比例隨時間下降，中風後六個月跟出院時的功能相比變壞的比例是21.80%，缺血性為13.76%。以巴氏量表評估，中風一個月後整體患者輕度依賴或完全獨立的比例是52.85%，三個月後升高為60.97%，6個月為65.72%，其中缺血性中風輕度依賴或完全獨立的比例從中風一個月後到六個月都比出血性中風的比例高，在中風後六個月，缺血性中風患者中度與重度依賴的比例為14.9%與17.12%，出血性則分別為18.21%以及26.98%。而不同出院安排的患者依賴程度也不同，回到住家的患者中，中風半年後的中度與重度依賴的比例為16.7%與18.7%，在長期照護機構的則是7.7%與89.9%。
中風住院天數與醫療費用
發病一年內，51%中風病人會面臨任何原因的再住院或死亡。健保資料分析發現中風患者的超長住院(>30日)個案占率16.2%，耗用所有腦中風住院費用總和56.4%；多數在中大型醫院住院，分布為醫學中心53.6%、區域醫院38.7%，地區醫院7.7%；住院科別則以複健科33%、神經外科25%、神經內科19%、胸腔內科12%為主。平均住院天數13.5天(標準差17.5天)，其中住院天數最長的中風診斷為腦出血與蜘蛛膜下腔出血(平均分別為21.2與21.1天)，費用最高的是蜘蛛膜下腔出血，平均費用為271,388。
然而在美國，MS-DRG下的中風平均住院天數在3至7天之間，住院天數最長的診斷是腦出血合併嚴重併發症或共病。與國內資料相比，造成住院天數的差異主要來自於DRG與急性後期照護(PAC)。以下針對國內PAC近期推動現況進行簡介。
急性後期(PAC)推動現況
健保署自2014年開始推動PAC試辦計畫，迄今分別以提升急性後期照護品質以及整合性支付制度品質為主題，均以腦中風病人為主。主要目的是促進體系的垂直整合，能夠落實急性期、急性後期、慢性期之銜接，確保照護之連續性。另外也希望透過對失能治療黃金期之病人給予積極性、整合性照護，使其恢復功能或減輕失能程度，減少後續再住院醫療支出。
2014年的試辦計畫，中全國醫學中心100%參加，共組39個跨醫院層級之團隊。承作醫院包括41%區域醫院、59%地區醫院，分佈全國各縣市，包含金門、馬祖與澎湖，可涵蓋臺灣每年新中風病人約33,000人。試辦成效相當良好，PAC組的14天與30天再住院率都較失能程度相當的對照組為低，而結案病人的巴氏量表得分從收案時的39.3分(嚴重依賴等級)進步到64.5的功能獨立等級，工具性日常生活功能則從1.5分進步到2.5分；不論是整體功能狀態、健康生活品質、吞嚥進食功能以及營養評估的進步程度都達到統計上的顯著差異。而結案後的後續照護方式，主要以門診復健為最多(61%)，其次為居家自行復健(21%)，全部的結案患者有86%是穩定跟快速進步。
至於長照需求，在結案時62%無長照需要，28%取得諮詢管道，4%轉到長照照管中心，另外有5%則是轉介到其他社福資源。
2015年的試辦計畫目前進行中，主要工作項目包括探討試辦計畫醫院團隊運作機制之差異分析、探討符合條件之病人接受/未接受急性後期照護之原因、效益評估，並提出對策建議。辦理分區急性後期照護跨專業團隊訓練，促進跨專業整合及連續照護，以全面提升急性後期照護品質；發展接受急性後期照護物件結案後綜合評估問卷。
長照服務現況
長期照護是針對失能個人(其身體或心智功能受限制，持續至少六個月，且日常生活需要他人協助)提供家務、行動、飲食及身體衛生的協助、以及復健、護理等服務，以維持或恢復其功能自立。
國內的長期照顧服務制度化發展自第一階段97年啟動的長照十年計畫開始，以逐步規劃建構完整長期照顧服務體系，強化長期照顧服務所需各項的軟硬體基礎建設，將分散在不同行政體系所實施的長照服務及其資源加以整合，逐步充實服務人力及建置相關的設施，開發地方化、多元化服務資源及提升其服務品質。 長照十年的服務對象是經縣市照顧管理中心評估日常生活活動功能(ADL)或工具性日常生活活動功能(IADL)，日常生活需他人協助之失能者，包含：(1)65歲以上老人、(2)55歲以上原住民、(3)50歲以上身心障礙者以及(4)僅IADL失能且獨居之老人。
接受長照十年服務的流程是透過各縣市照顧管理中心的個案評估後，擬定照顧計畫與連結服務資源後，由各服務提供者開始提供所需服務，照管中心則進行後續每六個月定期評估，視個案需求修改照顧計畫，並進行服務品質監控。服務項目包括：(1)照顧服務(2)居家護理(3)喘息服務(4)居家及社區復健(5)輔具購買、租借及住宅無障礙環境改善服務(6)老人營養餐飲服務(7)交通接送服務(8)長期照顧機構服務
目前進入推動長照服務網及長照服務法的第二階段，長期照顧服務法已經在今年5月由立法院三讀通過，長照保險法也於今年6月行政院通過送立法院審議中，即將進入推動立法的長照發展第三階段。
長照服務面臨的問題
長照十年計畫已建立照管、給付、支付、服務輸送體系，且已有單一評估機制來決定個案是否進入長照，但仍有以下幾點不足：(1)評估工具未能反映失能者多元的長照需要，尤其是有認知功能障礙者。(2)服務輸送體系各自為政，缺少跨專業領域的整合。(3)缺乏適當的財務誘因促成服務體系整合。(4)補助主要以居家與社區為主，時數有限，住宿型機構式服務僅限中低收入戶之補助。(5)資訊系統片斷，缺乏延續，造成服務整合困難。(6)體系仍在發展，較缺乏急性與急性後期照護之連結。(7)居家服務無法滿足需要，以一天至多一次方式提供，無法滿足一天多次服務之需要(李玉春，2015)。且按照衛福部的統計，目前我國長期照護資源嚴重不足且分布不均，目前以入住型機構床數較為充足，居家與社區照護嚴重缺乏(經建會,衛生署,&內政部等,2009)。而照顧服務員因為任職誘因不佳、專業形象不高、訓用不合一、教育養成與職場需求有落差等因素導致留任率偏低，人力不足。此外亦有利用率低之問題，老人失能者服務利用率雖由2008年的2.3%成長為2014年的32.2%，但未使用者仍佔多數(李玉春,2013;李玉春et al., 2013)。有鑑於未來家戶人口與外勞來源皆逐漸減少，加上有25.86%主要照顧者已不堪照顧負荷(衛生署,2012)。預估到2031年時5歲以上失能人數將達120萬人，65歲以上失能者也達95萬人，顯見對於正式照護體系之需求刻不容緩。
長期照顧服務法
長期照顧服務法範圍涵蓋了長照服務內容、人員管理、機構管理、受照護者權益保障、服務發展獎勵措施五大要素，並包括以下重要制度：1.整合各類長照服務基礎，包括：居家、社區及機構住宿之整合式服務，各民間團體期盼已久之小規模多機能服務取得法源依據；2.為外籍看護工由長照機構聘僱後派遣至家庭提供服務，或由雇主個人聘雇之雙軌聘用方式訂立法令基礎，外籍看護工入境後其雇主更可申請補充訓練；3.明定照顧服務員之長照專業定位；4.以長照基金獎勵資源不足地區及型態，包括人力及服務資源；5.有關各界關注之家庭照顧者，首次納入服務對象；6.無扶養人或代理人之失能者接受機構入住式長照服務時，地方政府之監督責任。
未來發展重點
目前政府規劃，長照的財源在長照服務法通過一年後，將從原來48億公務預算，再增加120億長照基金，等到長照保險法實施後，將會有1000億的保險經費能夠使用。長照基金主要用於強化長照體制與增加長照基礎建設，而長照保險的保費將由政府企業與人民共通分擔。
為了健全長照體系，目前衛福部除了持續推動長照保險的立法之外，也希望透過健保與醫療照護以及長期照護體系的改革，加上資通訊科技的應用來整合健康照護體系與資訊系統，能夠建構全人照護的健康體系。惟明年總統大選的結果將對此依規劃有重要影響，最後發展方向如何，目前無法下定論。
