中風危險因子的角色轉變

在眾多心臟病及腦中風危險因子中，最為重要的是高血壓的控制，因為91%的心臟衰竭，69%的第一次心肌梗塞，和77%的第一次中風病人的血壓都是超過140/90 mmHg的(1)。在統合61個前瞻性、共計一百萬人的研究中發現，每升高收縮壓20mmHg或舒張壓10mmHg，其心臟病或腦中風的死亡率會增加兩倍(2)。但隨著日新月異的藥物和醫療技術進步，其他風險因子的控制也慢慢顯得重要。

初級預防或二次預防的新進展

醫療人員和許多民眾都知道，心臟腦血管意外事件的危險因子可分為不可逆及可逆性兩類。前者包括性別、年齡和遺傳基因；後者有過往心臟病、腦中風、高血壓、糖尿病等。而CRP、頸動脈內皮細胞增厚、代謝症候群和高血脂症等是急性冠心症和心臟衰竭的危險因子，但在腦血管疾病致病機轉中所扮演的角色則是「妾身不明」。

Statins類為臨床降血脂藥物的主力。在10年前的研究便證實，每降10%的膽固醇，可避免15%因心臟疾病死亡之機率(3)。近期研究不但發現Statins對心臟病初級、二次預防，以及頸動脈內皮細胞增厚和動脈硬化的逆轉有著正面的好處(4)，更發現在從未有過心腦血管疾病的糖尿病患者，每降1 mmol/L的低密度膽固醇（LDL）可減少血管事件21%，並降低因血管事件死亡約9%(5)。但在腦中風的預防效果則不如理想。在早期的MRFIT文獻中，Statins治療雖然對減少缺血性中風有幫助，但卻增加出血性腦中風的危險。而2009年BMJ 對10個初級預防心臟腦血管事件的隨機試驗(randomized trials)進行統合分析(Meta-analysis)，發現Statins確實可降低重大腦血管事件約19% (Odd ratio: 0.81， 95% CI: 0.71-0.93）。而值得注意的是，2004年Atorvastatin的CARDS試驗和2008年Rosuvastatin的JUPITER研究，兩者皆有顯著預防腦中風之效果(6)。後者更於2010年報告指出，在初級預防上，Statins不但可減少缺血性中風達49%，更有三個較重要的發現：第一、受試者的LDL雖在正常範圍內，但用藥仍是有利的。此概念打破了以往認為膽固醇對預後有U-curve關係的觀念。第二、在正常的LDL下用藥，受試者並沒有顯著較多的出血性腦中風。第三、此研究成功地示範將高敏感度-CRP (hs-CRP)作為腦中風初級預防的surrogate marker(7)。

至於在預防復發性中風上，SPARCL研究結果支持Statins在缺血性中風的二次預防上有顯著幫助，雖然在相關因子分析中，確實發現男性、老年、血壓控制不良（在出血前最後一次門診的血壓在第二期）、及曾有腦出血的病人（Hazard Ratio（HR）：5.65）較容易發生腦出血。但總的結果，因腦中風死亡或缺血性腦中風事件數上可明顯的減少21% (HR: 0.79) (8)。

藥物使用的需知

看完以上的介紹，很多人可能會希望醫師能儘量處方Statins給他們預防心腦血管疾病。但在當今台灣的健保制度下，醫師的醫療行為必須符合相關保險規定。此類Statins降血脂藥物的健保用藥規範包括：一、有過腦中風、心肌梗塞或糖尿病的病人加上高膽固醇血症（總膽固醇 ≧200mg/dL、LDL≧130mg/dL、TG≧200 mg/dL需同時合併有TC/HDL-C>5或是HDL-C<40mg/dl）；二、有三個血管危險因子以上，經三至六個月非藥物治療且符合上述血脂之條件者，便可以由醫師開立此類藥物。

Statins副作用雖然不多，但必須注意監測及提醒病人，如肝功能異常、肌肉疼痛發炎或橫紋肌溶解的傷害，也要特別避免同時服用某些特定藥物，如紅黴素、毛地黃及抗凝血劑。除了Crestor外，其他Statins禁與葡萄柚一起服用。另外近期研究報導中發現，使用Statins 會增加糖尿病的發生率，此一疑慮仍待進一步的研究釐清(9)。