International Stroke Conference會議為每年度全球最盛大之腦中風相關領域國際會議，為期兩天半，約半年前需投稿摘要審查。本人研究幸獲錄取為海報張貼，於會議第二天傍晚展示並向學者解說。
本次為本人第二度參加 ISC 會議，很巧的是與兩年前在同樣場地（洛杉磯會議中心），但本次收穫更多。這次的中風會議我個人較感興趣、並歸納出的重點有以下三大項：
- Endovascular thrombectomy for late time window：打從 2015 年五大重要研究，確立了發作6-8小時內之顱內前循環大血管阻塞之急性中風、可用血管內取栓術改善病患預後，並成為近年最重要的急性中風里程碑之後，臨床研究就不斷挑戰極限，看急性中風取栓術之適用時間可否再為延長。於2018年初(2017.11.11線上發佈)再度發表 DAWN trial，證實在中風發生後6-24小時內、只要有臨床症狀與影像上明確梗塞之不匹配(mismatch)，意即還有可救回之腦組織(penumbra)，則血管內取栓術仍可大為改善病患預後。此一研究大為振奮人心。但一個研究不夠、何不來第二個呢？果然，另一項研究DEFUSE 3 trial，就選擇在 ISC 會議第一天的主會場由研究主持人 Gregory Albers 親自發表，此研究設計為急性中風發生後6-16小時內、影像上證實存有不至於過大的梗塞(<70ml)與並存之可救回腦組織(penumbra)，則用血管內取栓術仍可大幅改善病患預後達2.8倍之多！另外經由病患預後效益計算起來，number need to treat達到驚人的2（意即每做兩個病患、就能有意義地救回一位）！在Dr. Albers 呈現這些結果時，現場甚至響起了掌聲，這是我參加這麼多國際會議以來，除了聽到笑聲以外最熱情的現場回應了吧。不過這些研究成果也引起了進一步疑問，例如為何這些病患的腦血管阻塞後腦組織能容忍這麼長的時間？難道「Time is brain」的道理被質疑了嗎？不過經過許多其他演講以及相關文獻的發表之後，現在最新的理解是Outcome = Collateral/Time，意即有些人的側肢循環先天建立地較完善、而且infarct growth也是屬於比較緩慢型的，因此就算時間已經超過以往的tPA「黃金時期」，仍有機會可以用再通術救回。但就所有病患的角度來說，隨時間過去，能有penumbra可救回的人仍然會愈來愈少，在我們還不知道病患perfusion imaging結果之前，當然還是要分秒必爭地搶回病患。再從另一個角度來說，這些late window trial的功能預後甚至能大幅超越早先的幾個試驗（例如MR CLEAN），除了用影像慎選病患以外，late window的控制組無法施打IV-tPA、因此減少了血管再通的機會，導致late window的試驗組反而表現較佳。這也再度說明了若病患能即早就醫、接受IV-tPA仍是目前標準治療。
- 2018 Guidelines for Acute Ischemic Stroke：這大概是本次會議另一大亮點，由美國心臟學會/美國中風學會每隔幾年頒布的治療準則一向是臨床醫師參考的重點，今年更是首次在ISC會場發布此項準則（以往是直接在雜誌發佈）！此次準則最重要的就是把上述DAWN以及DEFUSE 3試驗結果納入，因此將血管內取栓術的時間延長到最長可至24小時，但前提是(建議)需要照試驗所採用的影像檢查來篩選病患。此外，針對以往IV-tPA的禁忌症規範，本次也放寬許多，例如3-4.5小時內，>80歲、有舊中風合併糖尿病、有吃warfarin但 INR<1.7者，以往是禁忌症但現在則有class II建議IV-tPA有好處。另外有個有趣的新建議則是，若病患過去有做過MRI、且有證據有cerebral microbleeds (CMBs)者，不超過10個CMB的話打tPA還算安全、但若超過10個的話則可能會增加出血風險，這對臨床第一線工作者不啻是個新挑戰、但也算是個新的參考標準，有更多證據向病患解釋利弊權衡。除了alteplase以外，另一個靜脈注射藥物teneceplase（這藥物長久以來一直被拿來與alteplase比較，這次的ISC也有一項研究EXTEND-IA TNK發表，證實能比alteplase更增加recanalization並稍微改善預後）也被納入這次規範，提到「可考慮」使用在輕症且無大血管阻塞的病患。還有一項值得注意的修改，就是在施打IV-tPA後24小時內雖然以往不建議使用任何抗血栓藥，但本次改為若此藥物能提供好處、或不提供此藥物會造成壞處的話，則可考慮即早施予，這大概是適用在例如急性治療取栓術同時安裝了血管內支架(可能有tandem stenosis或intra-cranial stenosis)者，必須提供抗血小板的藥物保護，這條準則也讓臨床工作者有了更大的用藥彈性空間。另外關於住院病患的治療，其中長期以來的「急性期可否降血壓」一事依然沒有結論，本次的新建議寫到若有共病症（如急性冠心症、急性心衰竭、主動脈剝離、症狀性腦出血、子癲前症等），則可將血壓降15%。在沒有施打IV-tPA、且血壓超過220/120mmHg者，在前24小時將血壓降15%也是可接受的。在已經住院且神經學穩定、血壓仍超過140/90mmHg者，則可以開始使用降血壓藥且可改善長期預後，但這是在幾天內則沒有註明了。
- Cerebral small vessel disease：撇開fancy & catchy的急性治療以外，本次會議有一場Lecture邀請到愛丁堡大學的Dr. Wardlaw來演講，題目為「small vessel disease: a big problem, but fixable」，她是建立small vessel disease的影像標準語言（STRIVE）的主要作者，也是我一向也很關注的研究議題。畢竟在缺血性中風病患有一大部份是lacunar stroke / small vessel occlusion，且在許多認知或步態退化病患上也可看到 MRI small vessel disease change（如white matter hyperintensity, cerebromicrobleeds等）。在演講當中，Dr. Wardlaw 從最早期的Dr. Miller Fisher論文開始講述，lacunar infarct、endothelium、blood-brain barrier breakdown、以至影像上的visible至sub-visible lesion (WMH, lacune, perivascular space, microbleeds, superficial siderosis, micro-infarcts等)來講述，並引出血管硬度及脈動性的相關性，更有趣的是有些MRI上的變化其實是可逆的！也難怪名稱為small、但卻是健康上的big issue！至於治療上呢，已有一些血管擴張藥物例如cilostazol用在臨床試驗上，就期待進一步的結果了。在另一個呼應的演講上，也提到腦部的變化其實反應出全身系統性的小血管疾病，包括視網膜、腎臟、心臟、肺及肌肉都可能受影響。而那些有血管危險因子的人、慢性睡眠不足、孤獨、肥胖者都要小心。因此在治療上除了用藥外，社會及政策的配合也是不可少的。此外還有一系列演講提到MarkVCID(Marking Vascular Cognitive Impariemtn)的平台，為了收集建立MRI影像以及CSF中的biomarker，來了解cerebral small vessel disease病患的色及預後，這都是值得我們研究上借鏡的切入角度。
除了以上三大重點，當然整個議程還包括大大小小各種層面的腦中風議題，甚至還有有趣的Game of Stroke競賽，由各個國際地區組成三隊來台上搶答，出題包羅萬象，包括病患影片以至電影畫面，考的內容也從神經外科到內科、理學檢查到基因，實在是刺激又有趣，也值得國內會議學習來增加互動。會議的海報則多到根本看不完，其中有professor-led poster round更能聽到來自世界各國學者各領域的最新研究。每天早上六點起床、坐接駁車七點準時到會場報到，撐到傍晚六點多才走，短短兩天半，卻是充電十足。希望以後能有機會繼續參與此國際盛事！
（上圖：本次參加ISC的部分台灣學者，本人位於圖中最右側）
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